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Introducción
La Cirugía Hepatobiliopancreática es una subespecialidad de la Cirugía General. Concentrar la patología en centros especializados puede lograr bajas cifras de morbimortalidad y mejores resultados alejados. En nuestra Argentina, si bien la cirugía hepatobiliar, como subespecialidad, lleva años, el trasplante hepático (TH) trajo aparejada la posibilidad de realizar procedimientos mucho más complejos. La provincia de Buenos Aires no contaba con centros públicos de Cirugía Hepatobiliar y Trasplante Hepático de alto volumen hasta el año 2007, cuando se inauguró el Hospital de Alta Complejidad en Red El Cruce”(HEC), con el propósito de resolver patologías de alta complejidad1,2,3. El objetivo del presente estudio fue describir las características clínico-patológicas y los resultados quirúrgicos de una serie de pacientes operados en la Unidad de Cirugía Hepatobiliar Compleja y Trasplante Hepático del Hospital El Cruce en sus primeros 10 años, así como la actividad científica y docente de sus integrantes.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo de toda la actividad asistencial médica y quirúrgica desde el 1° de enero de 2013 hasta el 31 de diciembre de 2022. La información fue recabada a partir de una base de datos prospectiva. Se clasificaron los procedimientos de acuerdo con su complejidad. Aquellos denominados de alta complejidad incluyeron a TH, resecciones hepáticas y procedimientos complejos sobre la vía biliar. Se analizó en los TH la etiología, situación en lista de espera, tipo de trasplante, morbimortalidad y sobrevida. Los datos comparativos fueron recabados a partir de la Central de Reportes y Estadísticas del Sistema Nacional de Información de Procuración y Trasplante de la República Argentina-SINTRA (CRESI)4. Se analizaron, en las hepatectomías, la etiología y el tipo de resección realizada5, y también la morbimortalidad. Los procedimientos complejos en la vía biliar incluyeron derivaciones biliodigestivas, ya sea por resecciones o reparaciones de la vía biliar. Se realizaron cirugías pancreáticas solo excepcionalmente, dado que esta patología continuó bajo la órbita del Servicio de Cirugía General del hospital. Se consideró la actividad docente (residencia y cursos) desarrollada y la científica (publicaciones y comunicaciones) en este período.
Resultados
La consulta externa y los procedimientos quirúrgicos mostraron un crecimiento progresivo hasta alcanzar un total de 7485 consultas y 1440 procedimientos, que se realizaron en 947 pacientes (Tabla 1).
De ellos, 800 (84,5%) eran habitantes de la provincia de Buenos Aires: 589 del conurbano bonaerense, 211 del interior de la provincia, 15 de Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) y 132 de otras provincias. Si se excluyen los pacientes trasplantados, quienes para anotarse en lista de espera (por norma del Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante [INCUCAI]) deben tener un financiador, el 61% carecía de cobertura social.
Diferenciamos 3 etapas: la primera corresponde a los años 2013 y 2014 cuando solo se realizaron TH y cirugías relacionadas con complicaciones (promedio 33,5 procedimientos de alta complejidad/año). El segundo período en el que comenzamos a realizar cirugía hepatobiliar compleja comprende los años 2015 al 2019, cuando aumentó marcadamente el número hasta un promedio de 92,6 procedimientos de alta complejidad anuales. El año 2020, debido a la pandemia del SARS-CoV-2, hubo una disminución de los TH y el resto de las cirugías, y disminuyó un 23% la actividad quirúrgica (64 procedimientos). Se incrementaron en los años 2021 y 2022, en este último con 120 procedimientos de alta complejidad (véase Tabla 1).
TABLA 1 Actividad asistencial por año
| Actividad | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | 2019 | 2020 | 2021 | 2022 | Total |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Trasplantes hepáticos | 31 | 36 | 44 | 42 | 60 | 52 | 55 | 31 | 54 | 47 | 452 |
| Hepatectomías | 0 | 0 | 23 | 30 | 25 | 32 | 30 | 27 | 34 | 53 | 254 |
| Biliares complejos | 0 | 0 | 12 | 19 | 12 | 15 | 12 | 6 | 10 | 20 | 106 |
| Otros | 13 | 42 | 68 | 51 | 52 | 40 | 71 | 52 | 95 | 144 | 628 |
| Consultas externas | 63 | 240 | 470 | 594 | 655 | 786 | 1138 | 848 | 1218 | 1473 | 7485 |
Trasplante hepático
Se realizaron 452 TH en 438 pacientes: 449 en pacientes adultos y 3 en pediátricos. En 14 se efectuaron trasplantes dobles (hepatorrenales). Durante el período analizado se realizaron en la Argentina 3719 trasplantes hepáticos con donante cadavérico en 33 centros habilitados, el 12,2% tuvieron lugar en el HEC (fue el único centro de trasplante público ubicado entre los cinco primeros)4. Se implantó solo el lóbulo derecho de hígados partidos (SPLIT) en 134 pacientes; 30 de ellos se realizaron en el HEC, correspondiendo a un 22,4% de la actividad nacional y un 6,8% de toda la serie del HEC.
Las etiologías más frecuentes que motivaron el trasplante fueron: la hepatopatía por virus C, hepatopatía alcohólica y hepatitis autoinmune (Tabla 2). Existió asociación con hepatocarcinoma (HCC) en 138 pacientes.
TABLA 2 Métodos de inscripción, tipo y etiología de 452 trasplantes hepáticos
| Métodos de inscripción en lista | n (%) |
|---|---|
| MELD | 261 (58%) |
| PS/SPA | 140 (31%) |
| Emergencia | 51 (11%) |
| Tipos de trasplante | |
| Trasplante hepático | 438 (97%) |
| Trasplante hepatorrenal | 14 (3%) |
| Etiologías | |
| Cirrosis alcohol | 88 (19,4%) |
| Cirrosis HCV | 86 (19%) |
| Hepatitis autoínmune | 73 (16%) |
| Falla hepática fulminante | 48 (10,6%) |
| Colangitis biliar primaria | 38 (8,4%) |
| Cirrosis NASH | 25 (5,5 %) |
| Cirrosis criptogénica | 21 (4,6%) |
| Re-Trasplante hepático | 18 (4%) |
| Cirrosis HCV cofactor alcohol | 14 (3,1%) |
| Colangitis esclerosante primaria | 9 (2%) |
| Cirrosis biliar secundaria | 8 (1,8%) |
| Cirrosis HBV | 7 (1,5%) |
| Poliquistosis hepática | 4 (0,9%) |
| Polineuropatía amiloidótica familiar | 4 (0,9%) |
| Otras | 10 (2,2%) |
MELD: model of end liver disease. PS: puntos suplementarios. SPA: Sistema de Priorización Argentino. NASH: esteatohepatitis no alcohólica.
Con respecto al método de inscripción en lista de espera, el 58% lo hizo a través del MELD (por sus siglas en inglés, model of end liver disease) real, 31% por puntos suplementarios/sistema de priorización (MELD otorgado) y 11% por emergencia. Si se excluyen puntos suplementarios y emergencias, el puntaje MELD promedio en el momento del trasplante fue de 27. De los 138 trasplantados por HCC, 112 accedieron a un puntaje adicional por dicha patología. Se realizaron 18 retrasplantes, 4 de ellos de pacientes que recibieron el primer trasplante en otro centro y 14 (3,1%) en el HEC. Los motivos fueron: rechazo crónico en 9, complicaciones vasculares en 6, colangiopatía isquémica en 2 y falla primaria de injerto en uno.
La sobrevida global del TH fue de 83%, 77% y 75% a 1, 3 y 5 años, respectivamente. (Fig. 1, a). La sobrevida al año con injerto SPLIT fue del 80% y el tiempo promedio de internación de 12 días.
Evaluamos la mortalidad hospitalaria, en tres períodos similares. (Fig. 1, b). La falla primaria del injerto se observó en 5 casos (1,1%) y solo un paciente pudo ser retrasplantado.
FIGURA 1 a) Sobrevida del trasplante hepático y hepatorrenal. b) Mortalidad hospitalaria trasplante hepático según períodos.
Las complicaciones vasculares fueron 21 (4,6%): 10 trombosis arteriales agudas (8 desobstrucciones arteriales con éxito y 2 Re-TH), 1 aneurisma de arteria hepática (reoperación y re-TH), 5 trombosis arteriales tardías (3 re-TH y 2 hemodinamia), 3 trombosis portales (1 repermeabilización con Fogarty, 1 reconstrucción con Jump graft y 1 re-TH), 1 trombosis arterial y portal aguda en paciente con lesión quirúrgica de vía biliar (LQVB) que presentó colangiocarcinoma en explante y falleció, y 1 estenosis portal tardía. Las complicaciones biliares fueron 66 (14,6%): 39 estenosis de anastomosis, 5 colangiopatías isquémicas, 5 fístulas anastomóticas, 7 fístulas no anastomóticas, 8 litiasis coledociana y 2 bilomas.
Hepatectomías
Se realizaron 254 hepatectomías: 188 menores y 66 mayores (26%). Cincuenta y ocho (23%) por patologías benignas, 155 (61%) por patología maligna y 41 (16%) en donante vivo relacionado para TH. Las etiologías se resumen en la Tabla 3.
TABLA 3 Tipos y etiología de 254 hepatectomías
| Tipo de resección | n (%) |
|---|---|
| Hepatectomía menor | 188 (74) |
| Hepatectomía mayor | 66 (26) |
| Etiología | |
| Patología benigna | 58 (23) |
| Patología maligna | 155 (61) |
| Donante vivo relacionado | 41 (16) |
| Patología benigna | |
| Adenoma | 14 (24) |
| Hemangioma cavernoso | 9 (15, 5) |
| Poliquistosis | 8 (13,8) |
| Neoplasia quística | 8 (13,8) |
| Hidatidosis | 5 (8,6) |
| Hiperplasia nodular focal | 2 (3,4) |
| Litiasis intrahepática | 2 (3,4) |
| LQVB | 2 (3,4) |
| Otras | 8 (13,8) |
| Patología maligna | |
| Metástasis de CCR | 53 (34) |
| HCC | 48 (31) |
| Cáncer de vesícula biliar | 12 (7,7) |
| Tumor de Klastkin | 10 (6,5) |
| Colangiocarcinoma intrahepático | 8 (5) |
| Metástasis de TNE | 7 (4,5) |
| Otras metástasis | 14 (9) |
| Otros tumores primarios | 3 (2) |
LQVB: lesión quirúrgica de vía biliar. MTS: metástasis. CCR: cáncer colorrectal. HCC: hepatocarcinoma. TNE: tumor neuroendocrino.
La morbilidad total fue del 27% y la mortalidad intrahospitalaria de 2%. Se destaca la realización de 7 hepatectomías con resección vascular, 19 combinadas con resección multivisceral, 7 ALPPS (por sus siglas en inglés Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Sataged hepatectomy), 8 hepatectomías por poliquistosis y 2 por LQVB.
Cuarenta y ocho resecciones se realizaron en pacientes con diagnóstico de HCC, de los cuales 31 fueron pacientes cirróticos. La morbilidad en estos pacientes significó un 47% (un 88% fueron complicaciones menores), con un 2% de mortalidad. La sobrevida fue de 82%, 75% y 71% a 1, 3 y 5 años, respectivamente. Se realizaron 41 hepatectomías en donante vivo en 2 años y medio para trasplante pediátrico. Esto representó un 34% a la actividad de esta práctica en la Argentina.
Procedimientos biliares complejos
Se efectuaron 106 derivaciones biliodigestivas: 53 fueron realizadas en pacientes LQVB, 7 de ellas abordadas por vía laparoscópica (2 requirieron conversión). Y en 9 casos (17%) se realizó colangio-yeyuno anastomosis (Tabla 4).
TABLA 4 Procedimientos biliares complejos
| Derivaciones biliodigestivas | n (%) |
|---|---|
| LQVB | 53 (50) |
| Abordaje abierto | 48 |
| Abordaje laparoscópico | 5 |
| Estenosis biliar pos-TH | 21 (19,8) |
| Previo protocolo de Roma | 14 |
| Cirugía de primera instancia | 7 |
| Paliativa | 11 (10,4) |
| Colangiocarcinoma | 6 (5,7) |
| Panlitiasis coledociana | 5 (4,7) |
| Quiste de colédoco | 4 (3,8) |
| Colédoco-duodeno anastomosis previa | 3 (2,8) |
| Herida de arma de fuego | 1 (0,9) |
| Tumor neuroendocrino biliar | 1 (0,9) |
| Dehiscencia anastomótica | 1 (0,9) |
LQVB: lesión quirúrgica de vía biliar. TH: trasplante hepático.
La morbilidad a 30 días fue del 42%, en su mayoría complicaciones menores (28%). La tasa de estenosis fue de 9,5% (n = 5), que se presentó luego de una media de 17,2 meses. Dos de ellos fueron tratados con éxito mediante dilatación percutánea, y los tres restantes por reconfección de la hepato-yeyuno anastomosis. En el período estudiado, 84 pacientes con LQVB fueron evaluados y tratados, 40% presentaron LQVB complejas6. El promedio anual de pacientes derivados con esta patología fue de 10,3/año y descendió a 3 en 2020, para luego incrementarse a 19 en 2022. Veintiuna derivaciones biliodigestivas fueron realizadas por estenosis benignas en pacientes trasplantados (4,6% de todos los TH); 14 de ellas fueron tratadas previamente mediante protocolo de Roma sin éxito, mientras que en 18 casos se obtuvo resolución de la estenosis con este método.
Los procedimientos realizados completamente por abordaje laparoscópico fueron: 29 hepatectomías menores y 4 mayores, y 10 derivaciones biliodigestivas. En cuanto a los otros procedimientos no incluidos previamente (n = 628), podemos mencionar la colocación de 197 drenajes percutáneos, y procedimientos biliares de menor complejidad como 27 colecistectomías laparoscópicas y 9 exploraciones de vía biliar con cierre primario. También se realizaron 17 duodenopancreatectomías cefálicas y 3 esplenopancreatectomías distales. La mortalidad de cirugía pancreática fue del 5%.
Trecientos ochenta y tres (383) pacientes con diagnóstico de HCC fueron evaluados. De ellos, 138 accedieron al TH como principal tratamiento, 156 a TACE (por sus siglas en inglés, transcatheter arteria chemoembolization) (41 como terapia puente al TH), 48 a resección, 16 a tratamientos sistémicos, 1 a radiofrecuencia y 24 a tratamiento paliativo7.
Con respecto al impacto nacional de la pandemia del SARS-CoV-2, las cirugías programadas disminuyeron en todos los centros y la escasez de donantes afectó el número de TH8. En nuestra unidad, durante el año 2020, hubo una disminución del 36,6% del total de los procedimientos, del 44,8% de los TH y del 40% de los procedimientos biliares. El número de hepatectomías no tuvo una disminución significativa (39 versus 42) pero realizamos 11 hepatectomías para donante vivo relacionado. Las consultas externas también se vieron afectadas en un 34%. Y durante el período de mayor impacto (20 de marzo hasta el 16 de octubre de 2020) pudimos realizar 21 hepatectomías, 16 TH y 5 derivaciones biliodigestivas.
Investigación, docencia y formación continua
Se escribieron 6 capítulos en libros de la especialidad, hubo 12 publicaciones en revistas indexadas en PubMed y 4 en otras, 44 presentaciones en congresos argentinos de cirugía, 26 en otros congresos argentinos y 31 en congresos internacionales. Se organizaron 7 jornadas y/o cursos en el HEC y 5 cursos a través del Capítulo Argentino de la International Hepato Pancreato Biliary Association (CA-IHPBA). Se obtuvieron 3 premios y 6 menciones.
A partir del año 2015 se inició el programa de la residencia posbásica (un residente por año), de 3 años de duración y opción a uno de jefatura. Para esto se consideraron prioritarios la formación asistencial, teórica y el desarrollo de habilidades y destrezas. Hubo una participación activa de los médicos residentes en la actividad asistencial y en la mayoría de los procedimientos.
Discusión
El municipio de Florencio Varela se encuentra en la zona sur del gran Buenos Aires (2.º cordón), a unos 27 km del centro de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. La población es de 497 818 habitantes1. Allí se ubica el Hospital El Cruce, primer centro de salud público de alta complejidad del país organizado para funcionar en red. Es un hospital autárquico, que se financia en forma conjunta con aportes del Estado Nacional y de la provincia de Buenos Aires. Fue inaugurado en 2007 y tiene un área de influencia de más de dos millones de personas, considerando toda la red. La red se completa con los hospitales Mi Pueblo de Florencio Varela, Evita Pueblo de Berazategui, Iriarte de Quilmes, Oller de San Francisco Solano, Oñativia y Lucio Meléndez de Almirante Brown. Se trata de establecimientos de mediana complejidad que estaban obligados a derivar las problemáticas complejas (patología cardíaca que requería hemodinamia o cirugía cardiovascular, neurocirugía, terapia pediátrica, procedimientos endoscópicos terapéuticos como ejemplos) a instituciones de La Plata o CABA2. Si bien no es fácil definir alta complejidad, para el HEC consiste en la capacidad de tratar pacientes con patologías complejas que requieren un abordaje asistencial, humano, tecnológico y estructural de alta especificidad o que no se pueda realizar en los hospitales de la red3. El trabajo en red se enmarca en la estrategia de integración del sistema de salud de redes de servicios de complejidad creciente en busca de una atención oportuna, equitativa y de calidad a través de acuerdos interinstitucionales.
El HEC se posicionó, durante sus primeros años, como centro de referencia en ciertas especialidades (Neurocirugía, Cardiología y Cirugía Cardiovascular, Oftalmología y Gastroenterología). Entre los años 2011 y 2012, la dirección ejecutiva decidió que en un hospital de alta complejidad debían realizarse trasplantes de órganos. La actividad se inició con trasplante de corazón y de médula ósea. La Unidad de Trasplante Hepático inició sus actividades (primer trasplante) a principios del año 2013 y rápidamente se transformó en un lugar de referencia (recibió pacientes no solo de la red sino de todo el país) y se posicionó como uno de los principales centros con el mayor número de trasplantes hepáticos en pacientes adultos con donante cadavérico.
Desde diciembre de 2015 la Unidad también está habilitada para realizar trasplantes en pacientes pediátricos, si bien la prioridad para este grupo de pacientes es el Hospital Garrahan (también SAMIC [Servicio de Atención Médica Integral para la Comunidad]). Posteriormente se inició un programa de trasplante renal motivado por la necesidad de efectuar en un grupo de pacientes trasplante doble (hepatorrenal). Evaluamos el impacto del inicio de nuestra actividad de trasplante a en el ámbito público.
Destacamos que el acceso al TH en el sistema público para adultos de la Argentina se incrementó significativamente (40%) a partir del desarrollo del programa del HEC, sin un impacto global, pero con un importante beneficio para una población que previamente presentaba mayores dificultades para acceder al TH. En cuanto a la comparación entre la actividad trasplantológica nacional y en el HEC, un tercio nuestros pacientes recibió “hígados que nadie quiere”9 (injertos rechazados previamente 12 veces), sin presentar diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la falla primaria del injerto, extubación temprana, diálisis, estadía en Unidad de Terapia Intensiva (UTI) u hospitalaria, sobrevida del injerto y del paciente10. Pudimos evidenciar que la edad avanzada, SPLIT y días de UTI eran las principales causas de esos rechazos11. Teniendo en cuenta la posición en lista por puntaje MELD, el tiempo de espera fue sustancialmente más corto en nuestro centro (19 días vs, 57 días); por otra parte, se aceptó casi la cuarta parte (22,5%) de los hígados partidos (SPLIT) distribuidos durante el período analizado. Esto reflejó una amplia conducta de aceptación de injertos, sin perjuicio de la evolución posterior de los pacientes12. Si bien el equipo incorporado tenía experiencia previa, la curva de aprendizaje en trasplante no solo involucra al equipo quirúrgico sino a todo el hospital. Podemos ver cómo al inicio, si bien aceptable, tuvimos una tasa de mortalidad intrahospitalaria más elevada en TH, que luego fue decreciendo en los siguientes períodos (véase Fig. 1, b). Los resultados de supervivencia de pacientes e injertos han sido similares a los de series extranjeras13,14, especialmente en los últimos años (véase Fig. 1, a).
En cuanto a la cirugía hepatobiliar, el hecho de que todo el staff esté especializado permitió desde el inicio tener cifras de morbimortalidad comparables con los centros más importantes15. La incorporación de residentes permitió la formación de nuevo recurso especializado y el desarrollo de trabajos de investigación clínica y docencia que consideramos ha sido importante en estos años. Pudimos demostrar que la experiencia de cirugía laparoscópica en patología hepatobiliar de alta complejidad puede aplicarse con baja morbimortalidad en un centro público que cuente con las instalaciones apropiadas y personal experimentado. La relación positiva entre volumen y resultado en cirugía hepatobiliar ha sido demostrada; la centralización de la cirugía hepática en hospitales especializados de “alto volumen” ha ocupado un lugar destacado en el debate sobre la mejora de la calidad de la asistencia sanitaria. Los factores involucrados parecen ser: mejor conocimiento de la anatomía, selección más precisa de los pacientes, perfeccionamiento de la evaluación perioperatoria, así como optimización del manejo de las complicaciones. Está bien establecido que un volumen alto, en general, significa un mejor resultado, y muchos estudios han demostrado una mortalidad más baja y tasas de supervivencia más altas15,16.
Nuestra Unidad en sus primeros 10 años se convirtió en un importante lugar de derivación y referencia para la patología hepatobiliar compleja, ocupa un lugar destacado en TH de adultos con donante cadavérico, con estándares de excelencia, y asiste a una población que previamente no accedía con facilidad a tratamientos en este campo.
En conclusión, sobre la base de la experiencia presentada es posible afirmar que la concentración de patología hepatobiliar en un centro de alta complejidad permitió alcanzar resultados similares a los comunicados por series extranjeras.
El compromiso en los próximos años es el mantenimiento y crecimiento de los mismos objetivos.
