El adenocarcinoma ductal de páncreas es la neoplasia más frecuente del páncreas. Actualmente, el cáncer de páncreas es la cuarta causa de muerte por cáncer en los Estados Unidos y su incidencia se encuentra en aumento. Se estima que para el año 2030 se convertirá en la segunda causa de muerte por cáncer. La supervivencia a 5 años de la enfermedad es de aproximadamente 7% y no ha mejorado en las últimas décadas¹. Hoy en día, la cirugía sigue siendo el estándar de tratamiento con criterio curativo; sin embargo, la mayoría de estos pacientes no son resecables en el momento del diagnóstico. Aproximadamente un 20% de los pacientes con cáncer de páncreas son candidatos a cirugía, y aun así la recurrencia posresección alcanza el 85%².

El comportamiento de la enfermedad metastásica varía con el órgano afectado. Cuando se compara la supervivencia según el órgano afectado, podemos observar que los pacientes con metástasis pulmonares aisladas presentan una supervivencia prolongada comparadas con metástasis en otras localizaciones⁴.

Por lo tanto, en esta subpoblación de pacientes una estrategia terapéutica más enérgica estaría justificada. Sin embargo, no está claro si la resección de estas metástasis pulmonares mejoraría la supervivencia.

Presentamos el caso de una paciente de sexo femenino de 82 años, ex tabaquista (2,5 pack-year), con diagnóstico de adenocarcinoma ductal de páncreas, por el cual se le realizó una duodenopancreatectomía cefálica. La anatomía patológica fue compatible con un T1N0, estadio 1. Posterior a la cirugía, completó tratamiento sistémico adyuvante con gemcitabina y radioterapia.

Presentó un período libre de enfermedad de 84 meses desde la cirugía pancreática. En un control sucesivo se evidenció una lesión pulmonar aislada en el lóbulo pulmonar derecho (Fig. 1). El CA 19-9 era normal, al igual que al momento del diagnóstico. Presentaba una evaluación funcional respiratoria normal.

FIGURA 1 Tomografía computarizada: Nódulo pulmonar de 2,2 cm en lóbulo inferior derecho (flechas negras) 

Se le realizó una tomografía por emisión de positrones (PET-TC) en la cual se informa la presencia de una lesión nodular hipermetabólica de 2 cm en el segmento apical del lóbulo inferior derecho, que se interpretó como proceso neoformativo primario.

Debido a que la paciente tiene una hermana operada por tumor primario de pulmón, asociado a su antecedente de ex tabaquista, y según los hallazgos en la PET-TC, se interpretó que la lesión podría ser un tumor primario de pulmón y por este motivo se decidió realizar la cirugía.

Se le realizó una lobectomía pulmonar. La histopatología informó un adenocarcinoma, y la inmunohistoquímica resultó compatible con origen pancreático.

Cuarenta y cuatro meses después se detectó una lesión metastásica en el lóbulo superior del pulmón izquierdo. Se le explicaron las alternativas terapéuticas a la paciente y decidió continuar solo con tratamiento paliativo. La supervivencia libre de enfermedad específica fue de 152 meses.

Podríamos asumir que la patología secundaria pulmonar no es posible sin la presencia de enfermedad hepática; sin embargo, se ha demostrado que esto es factible. Kamisawa y cols., en un estudio de 130 casos a los que se les realizó autopsia, encontró 16 pacientes que presentaban metástasis pulmonares sin afectación hepática y postuló que este patrón de diseminación inusual podría deberse a shunts portosistémicos generados por la obstrucción de la vena esplénica, infiltración linfática retrógrada por adenopatías traqueobronquiales, o por la agresividad de estos tumores asociada a algunas características histológicas como el pleomorfismo o el carcinoma mucoepidermoide⁴. Resecar metástasis pulmonares de adenocarcinoma pancreático puede sonar extraño; sin embargo, múltiples estudios demostraron una mejor sobrevida de los pacientes con metástasis pulmonares únicas. Downs-Canner y cols. demostraron que aquellos pacientes a quienes se les practicaba resección/radiocirugía estereotáctica de la metástasis pulmonar presentaban una sobrevida prolongada (67,5 meses) comparados con pacientes que recibieron tratamiento quimioterápico (33,8 meses) o con aquellos a quienes se los controló periódicamente (29,9 meses)⁵.

Con estos hallazgos, ahora la clave es seleccionar a aquellos pacientes con una biología tumoral favorable. En un estudio de Groot y cols. se buscaron factores de mal pronóstico en 96 pacientes que presentaron recurrencia limitada al pulmón, y se encontró que más de 5 lesiones pulmonares y un CA 19-9 mayor de 100 U/ml al momento de la recurrencia predijeron mal pronóstico. Por el contrario, un período libre de recurrencia superior a 16 meses fue un factor de buen pronóstico⁶.

Se desconoce por qué los pacientes con adenocarcinoma ductal de páncreas con recurrencia pulmonar aislada presentan una mejor supervivencia comparados con los pacientes con metástasis en otras localizaciones. Tampoco queda claro si estos pacientes se beneficiarían con una resección pulmonar. Los estudios futuros deben focalizarse en dilucidar cuál es la subpoblación de pacientes con metástasis pulmonares aisladas que se beneficiarían con una estrategia de tratamiento más enérgica.