SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.115 número4Metástasis pulmonares aisladas de adenocarcinoma ductal de páncreas: una población con supervivencia prolongadaTécnica de condón de Rivera en el manejo de fístulas entero-atmosféricas índice de autoresíndice de assuntospesquisa de artigos
Home Pagelista alfabética de periódicos  

Serviços Personalizados

Journal

Artigo

Indicadores

  • Não possue artigos citadosCitado por SciELO

Links relacionados

  • Não possue artigos similaresSimilares em SciELO

Compartilhar


Revista argentina de cirugía

versão impressa ISSN 2250-639Xversão On-line ISSN 2250-639X

Rev. argent. cir. vol.115 no.4 Cap. Fed. dez. 2023  Epub 12-Out-2023

http://dx.doi.org/10.25132/raac.v115.n4.1679 

Carta científica

Resección hepática como tratamiento de lesión de vía biliar compleja

José G. Cervantes1 
http://orcid.org/0000-0002-5133-3425

Emilio G. Quiñonez1 
http://orcid.org/0000-0003-4167-8814

Magalí Chahdi Beltrame1 
http://orcid.org/0000-0001-5138-0400

María L. Del Bueno1 
http://orcid.org/0000-0001-5455-0807

Marcelo E. Lenz Virreira1 
http://orcid.org/0000-0001-9087-8703

Francisco J. Mattera1 
http://orcid.org/0000-0002-1773-353X

1Unidad de Cirugía Hepatobiliar Compleja y Trasplante Hepático. Hospital El Cruce. Buenos Aires. Argentina.

RESUMEN

La lesión de la vía biliar constituye un problema de salud importante, ya que su incidencia se ha duplicado desde el advenimiento de la colecistectomía laparoscópica. En casos de lesiones complejas con afectación de la confluencia, asociación a lesiones vasculares, atrofia hepática, colangitis o intentos fallidos de reparación, el tratamiento suele ser un desafío. Presentamos el caso de una paciente con lesión compleja por compromiso vascular del pedículo hepático derecho que desarrolló una atrofia del parénquima hepático. Ante la presencia de complicaciones sépticas debió realizarse una hepatectomía asociada a la reparación definitiva de la vía biliar, con buenos resultados.

Palabras clave: hepatectomía; lesión de vía biliar; sepsis

La lesión quirúrgica de la vía biliar (LQVB) conlleva una morbilidad significativa y reducción de la calidad de vida y la expectativa a largo plazo. A pesar de los progresos en las habilidades quirúrgicas, en las imágenes y en la terapéutica, la incidencia sigue siendo mayor y la lesión, más grave en la colecistectomía laparoscópica respecto de la cirugía abierta1. El tratamiento puede ser mínimamente invasivo percutáneo, endoscópico, o la reparación quirúrgica mediante una derivación biliodigestiva. La indicación de hepatectomía suele ser poco frecuente. El manejo en centros especializados es fundamental, ya que malas decisiones iniciales pueden ocasionar graves consecuencias médicas y legales.1

Se presenta una paciente femenina de treinta años a quien se le había realizado una colecistectomía laparoscópica por colecistitis aguda. Como no fue posible contactar al equipo quirúrgico actuante, la información obtenida fue la detallada en el protocolo operatorio. Según consta en él, el procedimiento fue extenso y dificultoso, y debido a la falta de identificación del triángulo de Calot, se decidió la conversión a vía abierta. Se constató bilirragia producto de una sección completa de la vía biliar a nivel del confluente hepático. Se colocaron drenajes de fino calibre ofrecidos a los conductos hepáticos derecho, izquierdo y colédoco, más un drenaje accesorio en el espacio de Morrison. Durante los primeros días posoperatorios, el débito de bilis diario por los drenajes intrahepáticos era de 400 ml, 100 ml por el colédoco y 50 ml por el ubicado en el espacio de Morrison. A partir del quinto día posoperatorio comenzó con registros febriles. Se realizó una tomografía computarizada (TC) que diagnosticó absceso hepático en segmento VII, y se colocó drenaje percutáneo aislándose Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasa.

La paciente fue derivada a nuestro centro al trigésimo día posoperatorio, hemodinámicamente estable y afebril. El estado general se encontraba deteriorado, con astenia, anorexia y una pérdida de peso de cinco kilogramos. El drenaje ofrecido al espacio de Morrison había sido retirado, el débito por los drenajes hepáticos y del colédoco era de 200 ml bilioso en total, y el drenaje percutáneo del absceso hepático de 200 ml biliopurulento. Los análisis de laboratorio en el ingreso mostraron: leucocitos 11 600/mm3, TGO 117 UI/L, TGP 214 UI/L, fosfatasa alcalina 523 UI/L, bilirrubina total 6,7 mg/dl, bilirrubina directa 5 mg/dl y tiempo de protrombina 90%. Realizamos TC que demostró la presencia de abscesos hepáticos en segmentos VII y VIII y una colección a nivel del hilio, asociada a lesión de la arteria hepática derecha y de la rama anterior de la vena porta derecha. Debido a la presencia de colecciones intermedias a nivel del hilio decidimos intercambiar los drenajes previamente colocados, por drenajes multipropósito de mayor calibre. Durante la internación, el débito por el drenaje del absceso del segmento VII y el drenaje de fino calibre del colédoco disminuyó progresivamente y fueron retirados. Los drenajes biliares presentaban un débito diario de 400 ml cada uno. La paciente presentó una buena evolución y mejoró su estado nutricional. A los seis meses del posoperatorio se realizó una tomografía computada de control que demostró atrofia del lóbulo derecho e hipertrofia del izquierdo sin nuevas colecciones (Fig. 1A-B). En la colangiorresonancia se observó la sección completa de la vía biliar a nivel del confluente hepático correspondiente a lesión tipo E4 de la clasificación de Strasberg y D3 de la clasificación de Hannover (Fig. 1C). El débito diario por el drenaje derecho comenzó a disminuir progresivamente hasta alcanzar los 200 ml. Debido a la pandemia por COVID-19, la cirugía pudo ser programada hasta los ocho meses del posoperatorio. Se realizó laparotomía a través de la cicatriz previa, se disecó el trayecto de los drenajes hasta alcanzar el pedículo, se identificó la llegada de los catéteres a ambos hepáticos. Se comprobó atrofia hepática derecha asociada a hipertrofia izquierda compensadora (Fig. 2A-B). La colangiografía selectiva a través del hepático derecho evidenció una pérdida completa de la anatomía normal (Fig. 2C) y, en hepático izquierdo, indemnidad del árbol biliar correspondiente. Decidimos realizar una hepatectomía derecha. Se efectuó la transección del parénquima con bisturí armónico y aspirador ultrasónico. Finalmente se confeccionó una hepático-yeyuno anastomosis en Y de Roux con sutura de polipropileno 6-0, técnica de Hepp Couinaud (Fig. 2D). Se otorgó el alta al sexto día posoperatorio. Se aisló Citrobacter sensible a ciprofloxacina en cultivo de bilis. La anatomía patológica de la pieza quirúrgica demostró infiltrado inflamatorio mixto, proliferación de conductillos y fibrosis. También se realizó biopsia hepática con aguja gruesa del lóbulo izquierdo de lo que resultó infiltrado inflamatorio mixto. La paciente presentaba un seguimiento de diez meses sin intercurrencias.

FIGURA 1 TC 6 meses. A: Atrofia de segmentos hepáticos derechos (flechas negras), hipertrofia de segmento IV (cabeza de flecha negra) y segmento lateral izquierdo (cabeza de flecha blanca). B: Drenajes percutáneos (cabeza de flecha negra), vena porta derecha rama posterior (cabeza de flecha blanca), arteria hepática izquierda (flecha blanca). C: colangiorresonancia: lesión Strasberg tipo E4 y tipo D3 Hannover (flecha negra). 

FIGURA 2 A: Atrofia hígado derecho (flechas negras) e hipertrofia segmento IV (cabeza de flecha negra). B: hipertrofia segmento lateral izquierdo. C: vía biliar derecha, zonas de estenosis (cabeza de flecha blanca) y dilataciones (flecha blanca). D: lecho transección y hepático-yeyuno anastomosis. 

Las lesiones de tipo Strasberg E1-E3 pueden repararse realizando un abordaje mínimamente invasivo (percutáneo, endoscópico) o una anastomosis biliodigestiva en la mayoría de los casos. En caso de lesiones complejas, el tratamiento es controvertido. La combinación con lesiones vasculares es más frecuente en lesiones proximales de tipo Strasberg E4-E5, donde la arteria hepática derecha es el elemento más afectado debido a la proximidad con el conducto hepático común (12-47%). Esta afectación vascular produce zonas de isquemia, con riesgo de sobreinfección y desarrollo de abscesos durante la primera a la tercera semana. A largo plazo, asociada a estenosis biliar, puede desarrollarse atrofia parenquimatosa2. La resección hepática presenta alta eficacia (60-90%) para la resolución de síntomas relacionados con estas complicaciones, con una elevada morbilidad que oscila entre el 50 y el 61%, significativamente mayor respecto de otras indicaciones de resección3. Aunque en la bibliografía se describe la hepatectomía temprana como tratamiento para lesiones con compromiso vascular que desencadenan necrosis hepática con focos sépticos (abscesos o bilirragias), no recomendamos esta indicación ya que implica una mortalidad cercana al 50% informada por Strasberg y cols.2. Las indicaciones tardías corresponden a lesiones vasculares que generan necrosis infectada o atrofia lobar sintomática, estenosis biliar intrahepática extendida o refractaria a tratamientos dilatadores4.

Es un procedimiento técnicamente complejo debido a la extensa fibrosis que compromete al hilio hepático y que dificulta la identificación de los elementos del pedículo. Se recomienda una resolución alejada que permita mejorar las condiciones locales y generales, posibilitando una derivación biliodigestiva y una evaluación precisa de la isquemia y la atrofia necesarias para una resección3. El objetivo es eliminar el parénquima atrófico o fibrótico y la patología biliar estenótica, evitando el daño hepático progresivo, las complicaciones sépticas (colangitis o abscesos) y la malignidad biliar a largo plazo5. Los sucesivos fracasos terapéuticos pueden determinar el desarrollo de complicaciones tardías, como hipertensión portal y cirrosis biliar secundaria. En estos casos, el trasplante hepático es la única opción como tratamiento definitivo con buenos resultados de supervivencia y calidad de vida a largo plazo, pero mayor morbimortalidad inmediata6.

En este caso inicialmente realizamos el tratamiento de los focos infecciosos, y se optimizó el manejo de las fístulas con drenajes percutáneos. Cuando realizamos el intercambio de los drenajes intrahepáticos por catéteres percutáneos, logramos un drenaje óptimo y el catéter del colédoco fue agotándose hasta ser retirado. El desarrollo de la atrofia del parénquima cursó en paralelo con la disminución del débito por el drenaje correspondiente. La resolución tardía permitió controlar las complicaciones locales, evaluar el grado y la extensión de la atrofia y mejorar el estado general de nuestra paciente. Finalmente, decidimos realizar una hepatectomía derecha debido a la presencia de lesión biliar Strasberg E4/Hannover D3 con compromiso vascular arterial y portal, atrofia lobar sintomática (abscesos) y pérdida de la indemnidad de la vía biliar, que se reconstruyó realizando una hepático-yeyuno anastomosis en Y de Roux al hepático izquierdo.

Destacamos que el manejo de las LQVB complejas debe realizarse en centros especializados con disponibilidad de múltiples opciones terapéuticas incluyendo hepatectomía, y en última instancia el trasplante.

Referencias bibliográficas /References

1. Pekolj J, Yanzón A, Dietrich A, Del Valle G, Ardiles V, De Santibáñes E. Major liver resection as definitive treatment in post-cholecystectomy common bile duct injuries. World J Surg. 2015;39(5): 1216-23. [ Links ]

2. Strasberg SM, Helton WS. An analytical review of vasculobiliary injury in laparoscopic and open cholecystectomy. HPB (Oxford). 2011;13(1):1-14. [ Links ]

3. Li J, Frilling A, Nadalin S, Broelsch CE, Malago M. Timing and risk factors of hepatectomy in the management of complications following laparoscopic cholecystectomy. J Gastrointest Surg. 2012; 16(4):815-20. [ Links ]

4. Laurent A, Sauvanet A, Farges O, Watrin T, Rivkine E, Belghiti J. Major hepatectomy for the treatment of complex bile duct injury. Ann Surg. 2008; 248(1):77-83. [ Links ]

5. Jablonska B. Hepatectomy for bile duct injuries: when is it necessary? World J Gastroenterol. 2013; 19(38):6348-52. [ Links ]

6. Ardiles V, McCormack L, Quiñonez E, Goldaracena N, Mattera J, Pekolj J, Ciardullo M, de Santibáñes E. Experience using liver transplantation for the treatment of severe bile duct injuries over 20 years in Argentina: results from a National Survey. HPB (Oxford). 2011; 13(8):544-50. [ Links ]

Recibido: 03 de Mayo de 2022; Aprobado: 25 de Julio de 2022; : 12 de Octubre de 2023

Correspondencia: José G. Cervantes. E-mail: gabacervantes@gmail.com

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

Creative Commons License Este es un artículo publicado en acceso abierto bajo una licencia Creative Commons