La aparición de una fístula enteroatmosférica posoperatoria constituye una verdadera catástrofe tanto para el paciente como para el equipo tratante. En su génesis suele existir un cúmulo de complicaciones quirúrgicas y malas decisiones terapéuticas. Se trata de una de las complicaciones más desafiantes frente a la cual el equipo debe plantearse diferentes objetivos según la etapa en la que se encuentre. Uno de los principales objetivos es el control del efluente hacia fuera de la cavidad abdominal¹. El contacto del efluente con la herida tiene varias consecuencias perjudiciales, entre las cuales destacamos las infecciosas (contenido fecal permanentemente derramado sobre un abdomen abierto) y las cutáneas (quemadura química)^2),(3. Es por estos motivos que se impone conseguir, en las primeras etapas, un adecuado control del efluente.

Presentamos el caso de una paciente con una fístula enteroatmosférica en donde controlamos los efluentes mediante la técnica de condón de Rivera.

Paciente de sexo femenino, de 60 años, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), en quien se diagnosticó un cáncer de recto alto. Se realizó una resección anterior de recto convencional con anastomosis colorrectal término-terminal. La anatomía patológica informó un pT3 N0. En el día 11° se diagnosticó falla de la sutura colónica, por lo que se la reintervino y se realizó una colostomía terminal. En dicha cirugía se evidenció, además, un sector de intestino delgado desvitalizado a 40 cm de la válvula ileocecal, que se decidió resecar y anastomosar en forma látero-lateral con máquina. Al octavo día fue reoperada y se constató una falla de sutura de la anastomosis del intestino delgado, la cual se desmontó y se abocó como ileostomía terminal sobre el flanco derecho, y se abandonó el cabo distal. La ileostomía comenzó a sepultarse y produjo un difícil manejo, al cual se sumó a su mala aceptación y a episodios de deshidratación. Se la reoperó en forma coordinada al mes de la última cirugía, previa reposición nutricional y sin actividad infecciosa, con el objetivo de cerrar la ileostomía. En dicha cirugía se evidenciaron condiciones locales muy adversas, con un abdomen bloqueado por el proceso adherencial subagudo y asas muy friables. Se produjo una apertura de un asa delgada a nivel del yeyuno distal que se cerró en forma manual y se realizó el cierre de la ileostomía mediante una íleo-ceco anastomosis látero-lateral manual dada la dificultad en encontrar el cabo distal abandonado. A los 7 días, la paciente fue reintervenida, y se constató que ambas suturas estaban dehiscentes. Dado el bloqueo abdominal que impedía realizar un ostoma formal, se decidió tutorizar las fallas para hacerlas evolucionar a la fistulización. Durante un mes se realizaron varias relaparotomías con vacuum (aspiración continua) y tutorización mediante sondas Pezzer para intentar reducir la contaminación. Los cabos intestinales se encontraban en el fondo de una herida donde no se podían colocar dispositivos convencionales de recolección de efluentes (bolsas), por lo que se manejó mediante dispositivos de aspiración continua. Estos dispositivos lograban mantener a la paciente sin contaminación, pero dependiente de la conexión a la aspiración central. El gasto de la fístula era de muy dificil cuantificación debido a que no se podía recolectar adecuadamente, y se perdían gran parte de este en las distintas filtraciones que presentaba a lo largo del día. En la evolución se implementó la técnica de condón de Rivera sobre el orificio proximal de la fístula, como método de recolección del efluente, la cual dio buen resultado y permitió evitar la contaminación y cicatrizar la herida (Fig. 1).

FIGURA 1 Técnica de condón de Rivera en una herida profunda como método de recolección. 

Con esta técnica se logró dirigir el débito de la fístula (superior a un litro diario). Esto permitió una mejor reposición nutricional y de iones, avanzar en el estudio anatómico mediante tomografía y estudios contrastados intestinales con el objetivo de planificar la estrategia terapéutica de la futura reconstrucción. La evolución de la paciente fue lenta. Se le indicó octeotride intravenoso, el cual tuvo un efecto positivo en la reducción del débito (se logró obtener un gasto inferior a un litro diario), lo cual sumado a un dispositivo de recolección eficaz permitió avanzar también en la instauración de alimentación oral. Sin embargo, siempre debió mantenerse con nutrición parenteral dado que la ingesta oral no cubría los requerimientos. El control del efluente permitió, además, comenzar a movilizar a la paciente luego de dos meses en terapia intensiva sin poder levantarse. A los dos meses de la instauración de esta técnica (4 meses luego de la cirugía rectal), la herida se encontraba en franco proceso de cierre (Fig. 2). Durante ese tiempo se implementaron diferentes tipos de curaciones (curaciones secas, curaciones húmedas, terapia de vacío portátil, entre otras), pero las curaciones con alginato fueron las que nos dieron mejores resultados. Se mantuvo la alimentación parenteral y oral, se logró suspender el octeotride y reemplazarlo por loperamida oral, y se consiguió un débito diario de la fístula no mayor de un litro.

FIGURA 2.La herida y su evolución 2 meses después de iniciar esta técnica. Se visualiza cómo casi llega al mismo nivel cutáneo 

En nuestro caso utilizamos la técnica descripta por Rivera y col.,² se logró realizarla a los pies de la cama y sin necesidad de analgesia extra ni sedación. Durante los dos meses de evolución en este caso que presentamos, debimos cambiar el condón unas 12 veces aproximadamente. La necesidad del cambio fue más frecuente al inicio (cada 2-4 días). Una vez que se adquirió más experiencia en la técnica, cada preservativo duraba en promedio unos 7 días sin fugas. Las fugas se produjeron por el avance del tejido de granulación que aflojaba la sutura continua realizada con material de sutura irreabsorbible. Ningún preservativo se rompió por el contenido. Si bien se producían cambios en la anatomía del cabo intestinal al que se suturaba el preservativo a lo largo de cada recambio, estos nunca impidieron realizar la recolocación del dispositivo ni generaron complicaciones significativas destacables.

Se planteaba la cirugía de reconstrucción seis meses después de que se completara el cierre de la herida. Durante la valoración anatómica imagenológica orientada a dicha reconstrucción, se confirmó la presencia de una recaída tumoral local en el muñón rectal y un secundarismo hepático múltiple, por lo que no se sometió a dicha cirugía y se decidió instalar cuidados paliativos.

Existen múltiples técnicas que buscan confeccionar un mecanismo de recolección del efluente (colocación de diferentes tipos de sondas en la luz intestinal, estomas flotantes, dispositivos de aspiración continua) en busca de “ganar tiempo” hasta que el paciente esté en condiciones de someterse a una cirugía de reconstrucción definitiva (idealmente 6 meses después de que la herida cierre). Es importante tener en cuenta que, en la mayoría de los casos, suele requerirse una combinación de estas técnicas según los distintos momentos de la evolución en los cuales nos encontremos^1),(2),(3. La técnica de condón de Rivera es una de estas opciones^2),(3, la cual hemos practicado con éxito en la paciente presentada, logrando proteger la piel de la quemadura química, derivar y cuantificar el efluente, así como permitir la deambulación. Creemos que la aplicación más útil de esta técnica es en aquellos casos en donde tenemos el cabo intestinal sepultado en relación con la piel. Cuando el cabo intestinal queda a nivel cutáneo, podemos utilizar los dispositivos que se adhieren a la piel como las bolsas de colostomía.

Creemos que la técnica de condón Rivera es fácilmente reproducible, de bajo costo, que puede realizarse en la cama del paciente y que debe tenerse en cuenta como una opción para el control del efluente durante el manejo de fístulas enteroatmosféricas profundas que no permiten utilizar los clásicos dispositivos adheridos a la piel.