En los últimos años se ha producido una profunda transformación en el tratamiento de los problemas de la pared abdominal. Y todo comienza con la comprensión de que la pared abdominal, revestida de músculos, tiene mucho más que la función de contener los órganos abdominales. Así es que ha sido considerada un órgano en sí mismo. Incluso se la ha llamado CORE Health, un nombre difícil de traducir clínicamente a idiomas como el portugués y el español. Hoy sabemos que la pared abdominal tiene funciones importantes, como mantener la postura corporal, ayudar a la continencia urinaria y la función intestinal¹.

Los problemas que pueden ocurrir en la pared abdominal no son solo hernias. Otro problema que ha llamado la atención de los profesionales de la salud es la separación de los músculos rectos del abdomen conocida como diástasis del recto abdominal (DR). La DR es un hallazgo relevante no solo por su frecuencia sino también por sus potenciales impactos².

Al menos 1/3 de las mujeres después del embarazo presentarán DR de forma persistente, es decir, después de 18-24 meses, incluso con pérdida de peso y eventuales tratamientos de fisioterapia y fortalecimiento. Estas medidas, a pesar de algunos beneficios, no son muy eficaces para “cerrar” una DR mayor de 2,5 cm después de 2 años del período de gestación.

Pero las mujeres no son las únicas afectadas por este problema, ya que los hombres, con un perfil de acumulación de grasa visceral y aumento de la presión abdominal, también presentan con frecuencia DR³.

En general, los cirujanos generales han pasado por alto la DR porque no causa complicaciones. Además, la opción basada en una incisión longitudinal en la línea media rápidamente desanimó a los pacientes. Sin embargo, tres hechos han cambiado esta percepción: primero, la influencia negativa de la DR sobre las funciones de la pared abdominal; segundo, por el mayor riesgo de recurrencia en la reparación de hernias abdominales, especialmente en la línea media⁴, cuando se asocia a DR; tercero, los recientes avances en técnicas mínimamente invasivas para reparar hernias abdominales.

Por otro lado, están los cirujanos plásticos que llevan mucho tiempo tratando a pacientes con DR mediante la abdominoplastia clásica. Sin embargo, quedan sin opción los pacientes que no tienen exceso de tejido subcutáneo y/o piel flácida y aquellos que no desean una incisión grande y un “nuevo ombligo”.

Recientemente se ha revivido la técnica mínimamente invasiva para la plicatura de DR. El mismo concepto desarrollado en 1995⁵ por el cirujano brasileño Dr. Marco Correa fue reescrito con el uso de instrumentos de cirugía laparoscópica o robótica y la ayuda de gas carbónico como en los procedimientos laparoendoscópicos. A pesar de varios nombres publicados en la literatura, como SCOLA, REPA^6,7,8,9, etc., todos tienen en común el principio de disección del tejido celular subcutáneo a partir de 3 pequeñas incisiones en la región suprapúbica seguidas de la plicatura de la línea media con reparación concomitante de los defectos herniados asociados. Generalmente seguido de la colocación de una malla.

Aunque la técnica rápidamente llamó la atención de los cirujanos generales, las indicaciones eran limitadas: pacientes delgados, sin exceso de grasa ni flacidez del tejido subcutáneo, con DR asociada a pequeñas hernias de la pared abdominal. El uso de la técnica en pacientes con obesidad es cuestionable: por ejemplo, no aborda el exceso de piel y tejido subcutáneo, una queja frecuente en estos pacientes. Por otro lado, el uso de esta técnica para hernias incisionales o de mayor tamaño también es controvertido, porque existe una tendencia a colocar la malla posteriormente sobre la pared abdominal y no sobre ella. De hecho, los potenciales “efectos secundarios” de la técnica son principalmente seroma debido al gran desprendimiento del tejido subcutáneo, necesidad de utilizar drenajes, bandas abdominales, etcétera.

Luego llegamos a lo que quizá sea el punto de inflexión técnico: la conjunción de cirujanos generales y cirujanos plásticos. Los doctores Ezequiel M. Palmisano y Guillermo Di Biasio¹⁰ fueron los pioneros en unir fuerzas para ampliar el uso de la técnica. La primera publicación de la técnica inicialmente denominada VER (Vaser/ Endoscopy/ Renuvion) -siglas que enumeran los procedimientos empleados durante la técnica-, recibe ahora un nombre más apropiado: MILA (lipoabdominoplastia mínimamente invasiva), según los cirujanos, tanto generales como plásticos. Básicamente consta de 3 etapas: 1) liposucción del tejido subcutáneo; 2) plicatura de la línea media (endoscópica o robótica) de DR asociada o no a hernias abdominales; 3) retracción de la piel. De esta forma se pueden ampliar las indicaciones de la técnica a pacientes con sobrepeso (índice de masa corporal [IMC] hasta 27-28) con diástasis de la línea media (con hernia asociada o sin ella) y leve o moderada flacidez cutánea. Lo más importante es entender que existe una sinergia entre los pasos de la técnica, ya que: 1) se utilizan las mismas incisiones suprapúbicas para los dispositivos de liposucción, plicatura y retracción de la piel;

2) al eliminar la grasa, la liposucción facilita la disección del tejido subcutáneo necesario para la plicatura; 3) el cuidado posoperatorio es común, con el uso de drenaje, bandas abdominales, drenaje linfático, etcétera.

A pesar del entusiasmo inicial por la técnica y de que ya está en las redes sociales, incluso antes de los artículos científicos, debemos ser críticos. Las indicaciones correctas, los beneficios reales y las posibles complicaciones deben salir a la luz a través de estudios científicos.

Otro tema que surge es: ¿Quién se hará cargo de la técnica? ¿Aprenderán los cirujanos generales a manejar las cánulas de liposucción y los cuidados necesarios para una abdominoplastia? ¿O los cirujanos plásticos aprenderán técnicas de laparoscopia y robótica o incluso sobre el uso de mallas en la pared abdominal? Si bien ambas opciones son posibles, entendemos que es mejor jugar juntos. Como dice el refrán “cada mono en su rama”. Los cirujanos generales y plásticos pueden y deben trabajar juntos. Mientras que los cirujanos generales realizan procedimientos laparoscópicos en su vida diaria, los cirujanos plásticos hacen lo mismo con técnicas de liposucción y retracción de la piel además de los cuidados posoperatorios.