Las metástasis sobre la glándula pancreática representan menos del 2% de todas las resecciones del páncreas; su primera causa: son secundarias a los carcinomas de células claras renales. Las metástasis aisladas en páncreas de otros órganos son excepcionales y anecdóticas, como lo muestra la serie publicada, por lo que limitaré los comentarios a las primeras.

La vía de diseminación se reconoce hematógena y raramente linfática. No hay registros de diseminación a partir de la lesión pancreática, por lo que una resección de la lesión con márgenes libres y sin linfadenectomía resulta suficiente y oncológicamente adecuada¹.

Hay varios puntos interesantes mencionados en el trabajo de Brossuti y col. sobre este tema publicado en este número de la Revista que merecen su análisis².

La ausencia de enfermedad extrapancreática resulta fundamental, ya que el objetivo es dejar al paciente libre de enfermedad mediante una cirugía con morbilidad y riesgo de vida. Existe un trabajo español multicéntrico reciente que muestra beneficios en la supervivencia con la resección pancreática incluso en una segunda recurrencia³. Actualmente, el desarrollo de medicamentos inhibidores de la tirosin kinasa o los biológicos (pembrolizumab, nivolumab, ipilimumab) ofrecen resultados prometedores en pacientes con enfermedad extrapancreática, o que no son candidatos a la cirugía⁴.

Otra condición que se debe tener en cuenta es la multicentricidad pancreática de estas metástasis, que se observa en casi el 40% de los casos⁵. La condición biológica de estos tumores permite un abordaje con técnicas conservadoras, pero la coexistencia de múltiples lesiones puede atentar contra este precepto. Es probable que la recurrencia local de la enfermedad posterior a la pancreatectomía guarde relación con este punto⁶. Puede resultar complejo demostrar si es una persistencia o una nueva metástasis, ya que la aparición tardía de estas lesiones (hasta más de 25 años⁷) admite ambas posibilidades.

Es importante contar con estudios de imágenes de alta calidad para determinar, con la mayor precisión posible, el número y la ubicación de las lesiones.

Las tomografías multislice de más de 16 pistas con protocolo pancreático, al presentar captación del contraste en fase arterial suelen ser eficaces. La resonancia magnética a partir de 1,5 teslas, con la restricción a la difusión de moléculas de agua, también puede ser de utilidad. Lamentablemente, las lesiones secundarias de tumores de células claras no suelen tener avidez por los radiotrazadores en estudios metabólicos como la PET Scan⁸. La endoendoscopia tiene una alta sensibilidad y permite realizar toma de biopsias en casos dudosos, pero es dependiente del operador y sus imágenes no permiten una planificación preoperatoria acorde. Finalmente, en este contexto, la ecografía intraoperatoria podría ayudar a la detección de lesiones identificadas o inadvertidas en los estudios preoperatorios.

La cirugía puede ser una resección anatómica clásica como una duodenopancreatectomía cefálica, o una pancreatectomía corporocaudal, idealmente sin esplenectomía (técnica de Kimura). Pueden ser cirugías extendidas, como la duodenopancreatectomía total o casi total. O pueden ser resecciones atípicas, conservadoras de parénquima (enucleaciones, resecciones centrales, caudales no anatómicas o uncinectomías), o la combinación de algunas ellas.

En cuanto al abordaje, por tratarse de lesiones que no suelen comprometer estructuras vasculares y no requieren márgenes quirúrgicos amplios, resecciones de otros órganos ni linfadenectomías extensas, la cirugía mínimamente invasiva es factible. Para las resecciones del páncreas izquierdo y las enucleaciones, la complejidad técnica no resulta una limitante. Pero para las cirugías que requieran anastomosis pancreaticoyeyunales (duodenopancreatectomías cefálicas y pancreatectomías centrales), el problema radica en una reconstrucción compleja, en glándulas pancreáticas de textura blanda, y conductos pancreáticos finos, cuya correcta confección resulta el punto más alto de la curva de aprendizaje, que se correlaciona con la mayor morbimortalidad de estas cirugías.

En nuestra experiencia, a partir de 2013, todas las cirugías fueron realizadas por vía laparoscópica, los pacientes fueron estudiados con tomografía computarizada, resonancia magnética y centellograma óseo.

Como los autores del trabajo publicado en este número², tampoco hemos tenido mortalidad posoperatoria y hasta la actualidad no observamos recurrencia en ninguno de nuestros pacientes, algunos con más de 10 años de seguimiento.

En resumen, la resección quirúrgica de las metástasis del cáncer renal en páncreas es de primera elección, aun en pacientes con segundas recurrencias, tiene excelente supervivencia alejada y baja mortalidad quirúrgica. La identificación preoperatoria o intraoperatoria del número y la ubicación de las lesiones es fundamental para planificar la resección, que puede ser conservadora en muchas oportunidades, y puede realizarse en forma mínimamente invasiva en equipos entrenados.