Introducción

La cirugía reconstructiva mamaria permite restaurar forma y volumen a los tejidos afectados. La utilización de los colgajos forma parte fundamental de su armamento. La descripción de distintos colgajos basados en arterias perforantes perimamarias permite hoy disponer de zonas dadoras con la misma calidad de piel que la mama en cuanto a textura y color, así como también disimular la cicatriz en el surco mamario.

Para asegurar los mejores resultados, es importante elegir el colgajo más adecuado para cada reconstrucción. Esto depende de varios factores: el déficit generado por la resección tumoral, la ubicación de la perforante que irriga al posible colgajo, el diámetro de dicha perforante que es indicadora fiel de la capacidad de perfusión y por lo tanto de las dimensiones posibles del colgajo para conseguir con ese pedículo, y finalmente la evaluación de la zona dadora en cuanto a la cicatriz final resultante.

El uso de un algoritmo de selección de colgajos basado en los puntos antes mencionados ha demostrado ser útil para su indicación.

El objetivo de este estudio fue describir los resultados clínicos del empleo de un algoritmo para el uso de los colgajos perimamarios en la reconstrucción mamaria luego de la cirugía conservadora por cáncer de mama.

Material y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo sobre las historias clínicas de las pacientes con diagnóstico de carcinoma de mama a las que se les realizó un procedimiento de cirugía oncoplástica: resección tumoral mediante cirugía conservadora y reconstrucción inmediata con colgajos locales perimamarios, entre enero de 2020 y marzo de 2022.

Se evaluó el déficit posterior a la resección en las localizaciones: superolateral externo, inferolateral externo, central, superolateral interno e inferolateral interno.

Se identificó la presencia y grosor del pedículo vascular antes del procedimiento quirúrgico en todos los casos, por medio de Doppler ultrasound® (EDAN True Sonotrax Vascular Doppler, USA) para evaluar los pedículos vasculares (perforantes cutáneos) de los posibles colgajos por utilizar de acuerdo con la región de la mama afectada (Figs. 1 y 2). Sobre esa base de diseñaron y confeccionaron los colgajos necesarios en cada caso, según el algoritmo descripto en la figura 3.

FIGURA 1 Evaluación e imagen de perforante LICAP mediante eco-Doppler 

FIGURA 2 Mapeo de las perforantes perimamarias y diferentes opciones de diseño de los distintos colgajos, basados en el origen de cada perforante 

FIGURA 3 Algoritmo de selección de colgajo perimamario según la localización del déficit tisular posoperatorio y la presencia de perforante confirmada por Doppler color. AICAP: Anterior Intercostal Artery Perforator. LICAP: Lateral Intercostal Artery Perforator. MICAP: Medial Intercostal Artery Perforator. LTAP: Lateral Thoracic Artery Perforator. TDAP: Thoracic Dorsal Artery Perforator. 

El criterio de inclusión fue la localización preoperatoria con Doppler del vaso correspondiente del pedículo de un colgajo perimamario, y criterio de exclusión, el tabaquismo.

Se registraron los datos demográficos, los tipos de colgajos elegidos y los resultados intraoperatorios y posoperatorios.

Los resultados estéticos fueron valorados por las pacientes con cuestionario de satisfacción como malo, regular, bueno y excelente.

El presente estudio se llevó a cabo con la aprobación del Comité de Ética e Investigación institucional.

Resultados

En el período en estudio se registraron 19 pacientes con los criterios de inclusión mencionados. La edad media fue de 52 ± 11 años (rango, 30-76). El índice de masa corporal medio fue de 22,4 kg/m² (rango, 2035 kg/m²). Dos pacientes presentaban diabetes tipo II y una, hipertensión arterial.

Los tipos histológicos fueron: carcinoma invasor en 13 oportunidades, carcinoma ductal in situ en 4, enfermedad de Paget en 2 y tumor phyllodes en una. Una enferma presentó carcinoma invasor bilateral.

Le exploración axilar de ganglio centinela se realizó por incisión axilar separada; en 3 casos resultó positivo.

Se emplearon 20 colgajos perforantes en 19 cirugías conservadoras: 7 colgajos AICAP (Anterior Intercostal Artery Perforator), 3 colgajos LICAP (Lateral intercostal Artery Perforator), 4 colgajos MICAP (Medial Intercostal Artery Perforator), 4 colgajos TDAP (Thoraco Dorsal Artery Perforator) y 2 colgajos LTAP (Lateral Thoracic Artery Perforator).

De los colgajos utilizados tuvieron una sobrevida completa 19 colgajos (95%) y solo uno (5%) experimentó una epidermólisis superficial que no afectó la vitalidad.

Los colgajos de mayor volumen fueron el LICAP y el TDAP.

Las indicaciones de los colgajos fueron: el TDAP se utilizó en 4 casos para reemplazo de cobertura y de volumen de cuadrantes superiores interno y externo. El LICAP se usó en 3 casos para reconstrucción de volumen (2 casos) y de cobertura (1). El AICAP se utilizó para reemplazar volumen y cobertura del cuadrante inferior medio y central en 7 casos. El MICAP fue utilizado para cuadrantes inferiores internos y centrales en 4 casos (Figs. 4 y 5).

FIGURA 4 Paciente con lesión en cuadrante inferointerno y central con diseño del colgajo, su transposición y resultado inmediato con colgajo MICAP 

FIGURA 5 Resultado alejado a 6 meses posoperatorios con colgajo AICAP 

En las 20 pacientes, siguiendo el algoritmo de selección de colgajos propuesto, se pudo identificar con éxito el colgajo adecuado para la reconstrucción.

No se presentaron complicaciones intraoperatorias durante ninguno de los pasos quirúrgicos. Un caso desarrolló un hematoma compresivo que necesitó revisión quirúrgica a las 24 horas. Las pacientes fueron dadas de alta entre el primero y segundo día del posoperatorio.

En todos los casos se realizó radioterapia posoperatoria, sin presentar pérdida de volumen ni retracciones. El promedio de seguimiento fue de 15 meses. Ningún caso recibió correcciones estéticas alejadas ni se registraron recidivas locales.

Las pacientes mismas evaluaron a los 6 meses los resultados estéticos de las reconstrucciones y estas fueron calificadas como excelente en 7 casos, buena en 11 y regular en 2.

Discusión

Los resultados de este estudio muestran que el uso de un algoritmo de selección de colgajos basado en la evaluación de la perfusión mamaria y el déficit de los perforadores mediante Doppler fue una herramienta útil con el fin de seleccionar el colgajo adecuado para la cirugía reconstructiva de mama.

La vascularización de la mama ha sido estudiada y publicada en forma detallada y profunda por numerosos autores^1,2. Se basa en varios pedículos vasculares principales (arteria mamaria interna-externa-arterias intercostales y arteria torácica lateral)^3,4. Muchos de estos pedículos son habitualmente seccionados o coagulados necesariamente durante el procedimiento quirúrgico.

Los pedículos remanentes tienen enorme importancia no solo para la irrigación de los colgajos mamarios resultantes de la mastectomía, sino por la posibilidad de ser empleados para irrigar colgajos de vecindad útiles para la reconstrucción mamaria inmediata^5,6. La identificación por medio del Doppler color es necesaria y superior a la del Doppler común, porque permite la evaluación y comparación de sus diámetros (directamente relacionados con su flujo sanguíneo y por lo tanto con la cantidad de tejido que pueden irrigar^7,8.

Los vasos perforantes de la región mamaria pueden dividirse en intramamarios (3.^a y 4.^a perforantes intercostales) y extramamarios (2.^a y 5.^a con sus perforantes MICAP, AICAP, LICAP^9,10. Estos últimos, del grupo extramamario, cuyo origen está fuera del disco mamario, son los que darán origen a los colgajos perforantes que pueden utilizarse para las reconstrucciones descriptas en esta serie. También se utilizan como colgajos para reconstrucción mamaria el colgajo perforante de la arteria torácica lateral (rama de la arteria axilar) LTAP y perforantes de la toracodorsal, TDAP.

Al considerar la anatomía de los vasos intercostales, es importante comprender sus orígenes¹¹. Los vasos intercostales forman una arcada entre la aorta en la parte posterior y los vasos mamarios internos en la parte anterior. La arcada se divide en segmentos vertebrales, costales y musculares dando las perforantes dorsal, lateral, medial y anterior, respectivamente. Con fines descriptivos, el área de la pared torácica debajo del pliegue inframamario se puede dividir por igual en tres regiones⁷. Medialmente, está presente la perforante de la arteria intercostal medial (MICAP); centralmente, la perforante de la arteria intercostal anterior (AICAP) está presente, y lateralmente, la perforante de la arteria intercostal lateral (LICAP) está presente.

Las imágenes vasculares preoperatorias a menudo se consideran para las pacientes que buscan una reconstrucción mamaria autóloga con el fin de mapear las perforantes del abdomen en preparación para el colgajo epigástrico inferior profundo. Esta información es útil para identificar la ubicación y el calibre de estos vasos perforantes a fin de mejorar la probabilidad de éxito reconstructivo. El uso de imágenes vasculares preoperatorias para la mama sigue siendo una estrategia subutilizada a pesar de los beneficios teóricos que incluirían la identificación de la vascularización mamaria intercostal. Destacamos la versatilidad de los colgajos perforantes locales para corregir defectos mamarios tanto en reconstrucción inmediata como diferida.

Los resultados del presente estudio deben ser confirmados en una muestra más grande antes de poder recomendar el uso de este algoritmo como una herramienta estándar de selección de colgajos para la cirugía reconstructiva de mama.

En conclusión, la selección del colgajo perforante pudo ser realizada de acuerdo con la localización del déficit siguiendo el algoritmo descripto. El conocimiento de la anatomía vascular topográfica y el mapeo de las perforantes locales extramamarias facilita la disección y preservación de la perfusión del colgajo seleccionado.