Introducción

Las metástasis pancreáticas, si bien son poco frecuentes, representan una entidad clínica cuyo diagnóstico probablemente se incrementará en el futuro por el aumento de los programas de seguimiento oncológico^1,2.

El sitio de cáncer primario más común de metástasis pancreática aislada es el carcinoma renal, seguido de cáncer colorrectal, melanoma, cáncer de mama, carcinoma de pulmón y sarcoma. La toma de decisiones para los cirujanos, hoy en día, se ve reflejada en un arsenal de posibilidades, de los cuales la metastasectomía es la piedra angular en el incremento de la supervivencia global y para ello cabe destacar la importancia del abordaje multidisciplinario^1,3,4,5,6,7.

El objetivo del presente trabajo fue describir los de resultados quirúrgicos y oncológicos en los pacientes que se sometieron a una resección por metástasis pancreática en tres centros de alto volumen de la ciudad de Santa Fe.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo, descriptivo, multicéntrico, de los pacientes sometidos a resecciones pancreáticas por metástasis entre enero de 2016 y diciembre de 2022 por el mismo grupo quirúrgico, en tres efectores de salud, uno de financiación pública (Hospital J. B. Iturraspe)y dos de financiación privada (Grupo MIT y Sanatorio Santa Fe). Fueron recolectados los datos clínicos, estudios por imágenes, técnicas quirúrgicas, anatomopatológicos y del seguimiento de las historias clínicas y del interrogatorio directo, y se registraron en una planilla de Microsoft Excel®. El criterio de selección fue aquellos pacientes con metástasis solo en páncreas, con un tumor primario controlado, sin evidencia de recidiva.

Resultados

En el lapso descripto se realizaron 19 resecciones pancreáticas por metástasis con intención curativa. La edad media de los pacientes fue de 59,4, con una mediana de 62 años (45-79), y 11 correspondieron al sexo femenino.

El tumor primario tuvo origen renal en 14 de los casos (carcinoma de células claras) (Fig. 1). El resto fueron uno mamario (carcinoma ductal), uno de origen testicular (seminoma), uno colorrectal (adenocarcinoma), uno de piel (melanoma) y uno de útero (carcinoma de cérvix). En siete oportunidades, las metástasis pancreáticas fueron diagnosticadas durante el seguimiento oncológico de pacientes tratados por cáncer renal. De los que tenían clínica: 9 pacientes se presentaron con dolor abdominal, uno con ictericia, uno con enterorragia y uno con pérdida de peso. El intervalo libre de enfermedad, desde el tratamiento del tumor primario hasta el diagnóstico de la metástasis, mostró una mediana de 70,78 meses (12-179). Se emplearon como métodos complementarios la ecografía y la tomografía computarizada (TC) en todos los casos: en 4 de ellos la ecografía no informó hallazgos patológicos, mientras que en la TC de todos los pacientes las imágenes metastásicas fueron halladas y caracterizadas.

FIGURA 1 Corte de parénquima pancreático con metástasis de carcinoma de células claras con áreas cromófobas de origen renal 

Las técnicas quirúrgicas empleada fueron: 7 esplenopancreatectomías (5 videolaparoscópicas y 2 convencionales) (Fig. 2), 4 enucleaciones (3 convencionales y 1 videolaparoscópica), 3 duodenopancreatectomías cefálicas convencionales, 2 duodenopancreatectomías totales convencionales, 2 pancreatectomías centrales convencionales y 1 pancreatectomía corporocaudal con preservación del bazo.

FIGURA 2 Pieza quirúrgica de esplenopancreatectomía videolaparoscópica; la flecha muestra la formación para resecar. 

El criterio de elección de abordaje en muchos de los casos se vio influenciado por la disponibilidad de materiales y la cobertura social, sobre todo en el ámbito privado. Por otro lado, siempre se intentó realizar la mayor conservación de parénquima posible, y las resecciones extendidas fueron R0 por informe anatomopatológico.

Las complicaciones se asignaron según la clasificación de Clavien-Dindo³ y se agruparon en conjunto con las técnicas quirúrgicas, como muestra la tabla 1. De los 19 pacientes intervenidos, 4 de ellos tuvieron una complicación que requirió una intervención mayor. En esta serie no registramos mortalidad operatoria (dentro de los 90 días posoperatorios). De los 19 pacientes, 5 sufrieron recaídas de enfermedad (4 locales y 1 a distancia), cuyos tumores primarios correspondieron: 1 a mama (carcinoma ducal), 1 testicular (seminoma), 1 renal (carcinoma de células claras), 1 colorrectal (adenocarcinoma) y 1 uterino (carcinoma de cérvix). Al cierre de la observación, la supervivencia global mostró una media de 58,61 meses, y la supervivencia libre de enfermedad 53,46 meses.

A su vez, la media de supervivencia global para cada tumor se puede evidenciar en la tabla 2.

Discusión

En la Argentina, la incidencia de metástasis pancreática corresponde al 0,25% y 5% del total de los tumores ubicados a dicho nivel⁶. El sitio primario más común de metástasis pancreática es el riñón⁵, tal como se observa en nuestra muestra. Pueden ser sincrónicas o metacrónicas.

En cuanto a la forma en que el tumor primario hace metástasis en el páncreas, la mayoría de las hipótesis informadas se centran en la angiogénesis tumoral como principal factor relacionado. Se ha demostrado que algunos micro.ARN, especialmente el ARNm-30a, están involucrados en la progresión tumoral y la metástasis del riñón y otros cánceres, y son un predictor independiente para la propagación hematógena del carcinoma de células renales. Las proteínas de Fox también se han descripto como vías de señalización que podrían desempeñar un papel crítico en los procesos de diseminación del cáncer renal^5,8.

En la mayoría de los casos, la forma de presentación de la metástasis pancreática es asintomática, y en algunos se presenta como ictericia y dolor abdominal^4,6,7. En nuestra muestra, 9 pacientes se presentaron con dolor abdominal, 1 con ictericia, 1 con enterorragia y 1 con pérdida de peso.

Como métodos complementarios diagnósticos, la ecografía permite identificar la presencia de lesión pancreática, también la resonancia magnética como método para valorar más detalladamente el páncreas,

pero la tomografía computarizada es más importante en la toma de decisiones preoperatorias ya que permitirá descartar enfermedad locorregional y a distancia (Fig. 3). Las metástasis de carcinoma de células renales suelen ser lesiones hipercaptantes en fase arterial¹⁰. Otras pruebas, como la tomografía por emisión de positrones (PET) permiten valorar la extensión de la enfermedad en caso de duda de diseminación extrapancreática^4,6. En nuestra experiencia, mediante tomografía en todos los pacientes, las imágenes mestastásicas fueron halladas y caracterizadas, constituyendo esta un complemento fundamental. Por disponibilidad y costos, la PET no fue colocada en la misma jerarquía.

FIGURA 3 Tomografía computarizada: a nivel de su cuerpo identificamos 2 imágenes nodulares hipervasculares bien delimitadas que miden 8 mm y 10 mm de diámetro, y tienden a la homogeneización con el resto del parénquima pancreático en las fases venosa portal y tardía. Entre ambas lesiones se identifica una ectasia del conducto de Wirsung que alcanza un calibre de 4 mm 

El factor pronóstico más importante asociado a la supervivencia tras la cirugía de la resección pancreática por metástasis es el tipo de tumor primario. El carcinoma de células renales (véase Tabla 2), presenta el mejor pronóstico tras su resección, con una supervivencia global de 91 meses, con amplias diferencias con del resto de los tumores. En nuestra muestra, el tumor primario en 14 de los casos tuvo origen renal (carcinoma de células claras).

Otros factores de mal pronóstico descriptos, independientes del tumor primario, son las lesiones sintomáticas en el diagnóstico y un menor intervalo libre de enfermedad hasta la aparición de la metástasis¹⁰.

Se ha observado un período libre de enfermedad de más de 10 años en los casos de carcinoma renal, lo que explica la necesidad de un seguimiento prolongado en los casos de carcinoma renal^5,10.

En una revisión reciente de Casajoana y Fabregat, en la experiencia del Hospital Universitario de Bellvitge, de 321 pacientes con metástasis pancreáticas de origen renal, la supervivencia actual y la libre de enfermedad fue del 72,6 y del 57% a los 5 años, respectivamente¹⁰, similar a la serie aquí presentada.

Tal como lo demuestran Untch y Allen, en la experiencia del Memorial Sloan-Kettering, el objetivo de la resección pancreática de las metástasis debe ser resecar la lesión de manera que se respete la mayor parte del parénquima pancreático, ya que incluso las resecciones limitadas del páncreas pueden precipitar diabetes mellitus. Por lo tanto, se debe considerar la enucleación cuando sea posible⁷. De hecho, también refieren en su enfoque realizar una ecografía intraoperatoria para ayudar a guiar la resección^6,7,8,9.

La identificación y el desarrollo de biomarcadores pronósticos es un próximo paso importante para el manejo de estos pacientes. Aquellos con un genotipo de enfermedad agresivo podrían evitar la morbilidad de una pancreatectomía y recibir terapias sistémicas, mientras que a otros se les podría evitar la quimioterapia y ofrecer una resección^1,6.

En conclusión, la experiencia presentada permite afirmar que la resección de metástasis pancreáticas, en casos seleccionados, con un abordaje multidisciplinario, y en centros de alto volumen de patología hepatobiliopancreática, es segura y permite buenos resultados oncológicos y de supervivencia global.