El uso de materiales protésicos sintéticos en el ámbito de las hernioplastias de pared abdominal ha sido aceptado ampliamente en el mundo; es importante señalar que su implantación puede ocasionar serias complicaciones. Se destacan la infección de sitio quirúrgico superficial y profundo¹, la migración de malla, la obstrucción intestinal^2,3, la penetración en vísceras intraabdominales y extraabdominales^1,4,5, e incluso aparentar cáncer de colon⁶. El período de latencia puede variar desde 6 meses hasta 12 años^1,4. El propósito de este artículo es referir un caso de obstrucción intestinal secundaria a migración de malla a cavidad peritoneal, en un paciente previamente asintomático sometido a plastia inguinal izquierda 10 años antes de su ingreso.

Se trata de un paciente masculino de 65 años, con antecedente de plastia inguinal izquierda con colocación de malla mediante técnica de Rutkow Robbins, 10 años antes de su ingreso, constipación crónica y trombocitopenia de origen por determinar en seguimiento por el Servicio de Hematología de nuestro nosocomio. Ingresa a través del Servicio de Urgencias por síndrome doloroso abdominal de características obstructivas de 72 horas de evolución, el cual se inicia en epigastrio con irradiación a mesogastrio, de intensidad progresiva hasta un EVA 10/10, asociado a náusea y vómito de características gástricas, ausencia de evacuaciones y canalización de gases, distensión y asimetría abdominal de 24 horas de evolución. Niega cuadros previos de obstrucción intestinal.

En la exploración física se encuentra un paciente con mucosa oral deshidratada, sin dificultad respiratoria; a la exploración cardíaca, con tendencia a la taquicardia, sin soplos audibles; abdomen distendido y asimétrico a expensas de tumoración en hemiabdomen izquierdo, de 25 × 15 cm, pétrea, no móvil, la cual no sigue los movimientos respiratorios; presencia de cicatriz en región inguinal izquierda sin protrusión de masas a la maniobra de Valsalva, peristalsis ausente en todos los cuadrantes abdominales, matidez hepática conservada, signo de Blumberg ausente, y el resto sin alteraciones.

En su ingreso presenta frecuencia cardíaca de 110 latidos por minuto, 14 respiraciones por minuto, tensión arterial de 110/70 mm Hg, saturación de 96%; estudios de laboratorio con hemoglobina de 15 g/dL, plaquetas de 27 000, leucocitos de 7,05, neutrófilos de 70,7%, tiempo de protrombina con prolongación del INR (índice internacional normalizado) de 19,8 segundos, lactato sérico de 1,85, electrolitos séricos dentro de parámetros normales. La radiografía AP simple de abdomen muestra masa abdominal aparentemente a expensas de intestino delgado dependiente de hemiabdomen izquierdo (Fig. 1).

FIGURA 1 Masa abdominal en hemiabdomen izquierdo a expensas del intestino delgado 

Se realiza laparotomía exploratoria con incisión en línea media, en la que se encuentra cuerpo extraño (cono de polipropileno de 5×5 cm) en fosa ilíaca izquierda (Fig. 2A), así como conglomerado de asas intestinales de 20×16 cm, a 100 cm del ángulo de Treitz y a 100 cm de la válvula ileocecal (Fig. 2B), con adherencias múltiples y firmes a colon sigmoides. Se realiza resección de dicho conglomerado con entero-entero anastomosis término-terminal en dos planos. Se efectúa exploración de región inguinal izquierda, cara externa e interna, sin identificar defecto herniario recidivante, por lo que se realiza exéresis de cono de polipropileno. Se procede a cierre de la pared abdominal con sutura absorbible surgete continuo. El resultado de histopatología informa degeneración mixoide, edema y tejido de granulación en porción central intestinal. El paciente evoluciona satisfactoriamente en el estado posquirúrgico; al cuarto día se restablece el tránsito intestinal, se inicia dieta líquida con buena tolerancia, se progresa esta y se lo egresa al sexto día posoperatorio.

FIGURA 2 A: Cono de polipropileno de 5×5 cm en cavidad peritoneal en contacto con asasintestinales B: Conglomerado de asas intestinales de 20×16 cm, a 100 cm del ángulo de Treitz y a 100 cm de la válvula ileocecal. 

Los materiales protésicos en la reparación de hernias han sido de gran uso en las últimas cuatro décadas. Sin embargo, ese uso no está libre de complicaciones: la mayoría se deben a infecciones locales (un 3%), hematomas y seromas¹. Existen informes de migración de malla a sitios como vejiga^1,4, o intestino grueso^2,3,6 o a ambos⁵. La tasa de incidencia de las complicaciones inducidas por material protésico (reacción a cuerpo extraño, migración y perforación hacia cavidad peritoneal) es desconocida hasta la fecha.

Los factores de riesgo descriptos para la migración de malla que han sido informados son los siguientes: falta de drenaje posoperatorio, sobrellenado de vejiga, una fijación inadecuada y dislocación por fuerzas externas, reparación peritoneal incompleta, reacción inflamatoria a cuerpo extraño¹, un espacio inapropiado para la implantación de los conos de polipropileno, colocación intraabdominal, tamaño inadecuado de malla^2,3,6, y otros relacionados con el estado de salud general del paciente⁴.

Las manifestaciones clínicas de migración de malla varían significativamente y pueden presentarse desde el primer año hasta 20 años posteriores a la intervención quirúrgica¹. Estas manifestaciones pueden variar según el sitio afectado: 1) Vejiga (síntomas irritativos urinarios, infecciones recurrentes, hematuria, etc.)^1,4, 2) intestino delgado y grueso (obstrucción intestinal, dolor abdominal, fístulas intestinales, etc.) ^2,3,5, 3) sospecha de neoplasia⁶, entre otras.

Los estudios de laboratorios y de imagen son variables e inespecíficos. Las radiografías de abdomen y pelvis podrán indicar datos de obstrucción intestinal o radiopacidad. La tomografía de abdomen mostrará cuerpo extraño calcificado o engrosamiento de pared intestinal o vesical. Otros estudios como cistoscopia o colonoscopia se deberán considerar en caso de sospecha intraluminal^1,6.

El tratamiento para la migración de malla es resección del cuerpo extraño, de preferencia por endoscopia. Si el tamaño de la malla es grande y la adherencia producida es grave o extendida, se deberá optar por tratamiento quirúrgico¹.

En nuestro caso, aunque el paciente tenía historia de estreñimiento crónico, nunca había experimentado cuadros previos de obstrucción intestinal, dolor abdominal o pérdida de peso; sin embargo, a su ingreso se presentó con signos clínicos típicos de dolor abdominal de tipo obstructivo, además de la marcada asimetría abdominal a expensas de una masa palpable, e imagen en radiografía simple abdominal sugestiva de un probable vólvulo. En la literatura se informa que las mallas migradas hacia la cavidad peritoneal se pueden confundir en estudios de imagenología con neoplasias intraabdominales, diverticulitis de sigmoides, o simplemente se observan como una masa pobremente definida⁵.

En conclusión, si bien el uso de malla protésica en la reparación de la hernia inguinal está ampliamente difundido en el mundo, no está exento de complicaciones, y la migración de la malla es una de ellas. Esta complicación es infrecuente, además de que su presentación clínica varía mucho según el órgano involucrado. Por lo tanto, es muy importante realizar una historia clínica detallada, considerando los antecedentes quirúrgicos y teniendo un alto índice de sospecha.