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INTRODUCCIÓN
La incidencia de BA supera el 50% en el primer año postrasplante renal, siendo mayor en los primeros 6 meses según los reportes.La ITU es la complicación infecciosa más común en trasplante renal y una de las principales causas de internación, su incidencia oscila entre el 30 y el 70% en el primer año postrasplante.1-2-3Los efectos de la BA en la función del injerto son poco claros y no hay consensos sobreel screening niestrategias de tratamiento.4-5Una reciente revisión sistemática sobre el tratamiento de la BA en trasplante renal concluyó que no había suficiente evidencia que soporte el uso de antibióticos en esta situación, debido a la escasez de datos y a la baja calidad de evidencia al respecto.6Sin embargo, en la práctica diaria el diagnóstico y el tratamiento de la BA en trasplante renal es frecuente, a pesar de lo incierto de sus beneficios. La decisión de tratar la BA es individualizada de acuerdo a variables ponderadas por el médico tratante, quien habitualmente indica tratamiento antibiótico ante ciertas situaciones alprimer mes del trasplante:presencia de sedimento de orina patológico, catéterureteral o deterioro de función renal.7La decisión de tratar la BA tiene sus efectos perjudiciales ya que el uso de antibióticos propicia la aparición de gérmenes multirresistentes, eventos adversosrelacionados al uso de fármacos y diarrea por Clostridium difficile, e incrementa notoriamente los costos.8-9
El objetivo de nuestro trabajo fue evaluar la incidencia de ITU y BA en el primer año postrasplante renal y su impacto en la función renal. Adicionalmente, evaluamosel impacto al añodel tratamiento de la BA en la función renal.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio observacional de cohorte retrospectivo, en pacientes trasplantados renales mayores de 18 años, en el período comprendido entre enero de 2006 y diciembre de 2017, en el Hospital Universitario Austral. De forma rutinaria se realizaron urocultivos en cada visita al hospital, semanales los primeros dos meses y mensuales durante el resto del seguimiento postrasplante, hasta cumplir el año. La decisión de tratar la BA fueestablecida por el médico tratantesin seguir un protocolo establecido,pero teniendo en cuenta variables como: tiempo de trasplante, germen aislado, antecedentes del paciente,presencia de catéter ureteral.
Fueron excluidos pacientes con trasplantes renales combinados (hepatorenal, renopancreático), con pérdida del injerto renal durante primer año por complicaciones quirúrgicas (trombosis, rotura renal), con complicaciones médicas (rechazo, recidiva de enfermedad de base), o muerte.
El Comité Institucional de Evaluación (CIE) de la Facultad de Ciencias Biomédicas de la Universidad Austral aprobó por unanimidad el proyecto, ya que no presenta reparos éticos y cumple con las normas de buena práctica clínica.
Definiciones
BA: recuento bacteriano mayor a105unidades formadoras de colonias por mililitro (UFC/ml) en cultivo de orina, sin síntomas locales o sistémicos de infección.
ITU:recuento bacteriano mayor a 105UFC/ml asociado a síntomas locales o sistémicos de infección (disuria, polaquiuria, urgencia miccional, dolor suprapúbico, deterioro de función renal, fiebre).
Variables analizadas
De los pacientes trasplantados renales, se analizaron las siguientes variables: sexo, edad, fecha de trasplante, fecha de inicio de diálisis, causa de insuficiencia renal crónica, cross-match contra panel, tipo de donante, inducción de inmunosupresión, días de internación postrasplante, reinternaciones en el primer mes postrasplante, retraso de la función renal, fecha y causa de pérdida del injerto, fecha y causa de muerte, rechazos en el primer año postrasplante, diabetes postrasplante, complicaciones quirúrgicas, ITU, BA, infección por Clostridium difficile, tipo de anastomosis urinaria, días de sonda vesical, colocación de catéter ureteral, función renal a doce meses postrasplante.
Análisis de los resultados
Se resumieron las características demográficas y clínicas de la población incluida. En el análisis estadístico, los datos continuos se expresaron como media y desvió estándar o mediana e intervalo intercuartílico, según tuvieran o no distribución normal. Los datos categóricos se expresaron como frecuencia y porcentajes. Comparamos los datos continuos mediante test de T o Prueba de Mann-Whitney según su distribución. Para comparar datos categóricos utilizamos test de Fisher exacto o Chi cuadrado, con corrección de Yates según corresponda.
RESULTADOS
Se registraron 209 pacientes trasplantados renales adultos en el período comprendido entre enero de 2006 y diciembre de 2017. Se excluyeron 48 pacientes por trasplante renal combinado (hepatorenales, renopancreáticos), con pérdida de injertos por complicaciones quirúrgicas (trombosis, rotura renal) o con complicaciones médicas (rechazo, recidiva enfermedad de base) y muerte(Figura1).Fueron seleccionados 161 pacientes trasplantados renales, cuyo promedio de edad al trasplante fue de 46 años y con 5 años en diálisis.
En la Tabla 1 se compara el grupo de pacientes que presentó BA o ITU n=71(44%) versus el grupo de pacientes que no presentó esta condición n=90 (56%) en el primer año del trasplante, encontrando diferencias significativas en la edadal trasplante renal (49,6 versus 43,1,p= 0,01), tiempo de permanencia en diálisis (5,95 años versus 4,25 años, p= 0,005), donantes vivos (24% versus 58%, p=0,0001), uso de timoglobulina en la inducción (26% versus 12%, p= 0,018), reinternaciones en el primer mes (22% versus 4,4% p=0,001), días de permanencia de sonda vesical (9,9 versus 6,23 p=0,0001) y utilización de catéter ureteral (56% versus 36%, p=0,01).
La incidencia en el primer año postrasplante de ITU y BA fue del 32%(n=53) y del 25%(n=41), respectivamente(Tabla2). El 57%(n=30) de los pacientes que padecieron ITU en el primer año no tuvieron asociada BA previa, mientras que el 43% (n=23) tuvo asociada BA previa. El riesgo de ITU en las BA no tratadas fue del 55%, y en las tratadas fue del 57%, con un RR 0,96 (IC 95% 0,52-1,8).
No hubo diferencias significativas en cuanto a la función renal al año del trasplante en los pacientes que padecieron ITU o BA en relación a los pacientes que no tuvieron (Tabla 3). Solo dos pacientes, que tuvieron ITU,presentaron infección por Clostridium difficile.Al analizar la presencia de gérmenesmultirresistentes(gérmenes solo sensibles a antibióticos endovenosos), se aislaron en un 28% de las ITUasociadas a BA tratadas y en un 17% de lasITU asociadas a BA no tratadas.
DISCUSIÓN
El beneficio del tratamiento de la BA en trasplante renal no estáclaramente establecido, en nuestro trabajo no encontramos diferencias significativas de la función renal al año del trasplante en los diferentes grupos (pacientes con o sin ITU, BA). El tratamiento antibiótico de la BA no disminuyó el riesgo de padecer ITU, incluso, las ITU asociadas a BA tratadas tuvieron más aislamiento de gérmenes multirresistentes. Ante estos hallazgos, parece cuestionablela estrategia de screening de BAmediante urocultivos seriados.
Estudios retrospectivos muestran diferentes resultados cuando se comparan BA tratadas versus no tratadas. Fiorante et al.1demostró en su trabajo que los pacientes con BA tenían más riesgo de desarrollar cistitis y pielonefritis, pero no evaluó si el tratamiento de la BA fue beneficioso. Por otra parte, mientras Amari et al.4mostróque la evolución de las BA tratadas y no tratadas fue similar y el tratamiento antibiótico no previno el desarrollo de ITU, Green et al.5señaló más episodios de ITU y hospitalizaciones en el grupo de BA tratadas.Kotagiri et al.10evaluó,en forma retrospectiva,a 276 pacientes trasplantados renales en el primer año postrasplante, 75(27%) tuvieron BA, 21(8%)ITU sin complicaciones y 21(8%) desarrollaron ITU con pielonefritis o urosepsis; este grupo encontró beneficio en la prevención de ITU con el tratamiento de la BA en comparación con los pacientes que no fueron tratados (p=0.002), esta diferencia a favor del tratamiento quizá se deba a la presencia de un mayor número de pacientes diabéticos en la población analizada. Tanto el trabajo de Green et al.5 como el de Kotagiri et al.10documentan el desarrollo de resistencia antibiótica cuando el tratamiento falla en curar la BA.
Resultados similares muestran estudios prospectivos. Moradi et al.11estudió88 pacientes trasplantados renalesdespués del primer año del trasplante, la función renal y la incidencia de ITU fueron similares en el grupo de BA tratadas y no tratadas. En otro estudio más reciente, Origüen et al.12incluyó 112 pacientes trasplantados renalesa partir del segundo mes del trasplante; noencontraron diferencias significativas entre el grupo de BA tratadas versus no tratadas en cuanto al riesgo de desarrollar pielonefritis, rechazo, deterioro de función renal y mortalidad en un período de seguimiento de dos años.
En el estudio prospectivo randomizado más reciente, Sabé et al.13incluyeron 205 pacientes trasplantados renales en el primer año de trasplante; este estudio tampoco demostródiferencias significativas entre el grupo de BA tratadas versus no tratadas en cuanto al desarrollo de pielonefritis, rechazo, deterioro de la función renal, necesidad de hospitalizaciones y mortalidad. Del análisis de estos estudios prospectivos se desprende que no hay suficiente evidencia que soporte el uso de antibióticos en la BA en trasplante renal, aunque se trata de estudios con un elevado riesgo de sesgo y bajo número de pacientes.6
Como fortalezas de nuestro trabajo,podemos mencionar que no hubo pérdida de seguimiento de los pacientes incluidos en el análisis, y los urocultivos fueron realizados de forma sistemática con la regularidad antes descrita.En cuanto a las limitaciones,se trata de un estudio de carácter retrospectivo, focalizado en un único centro, con una baja cantidad de pacientes, ycon probablessesgosen la selección de pacientes.(Figura 1)
CONCLUSIÓN
En nuestro trabajo no encontramos diferencias significativas en la función renal al año del trasplante entre los pacientes que tuvieron BA o ITU, en relación a los pacientes no afectados. El tratamiento de las BA no redujo el riesgo de padecer ITU. Nuestros resultados contribuyen a la base de la evidencia que sugiere que la BAno se asocia a peores resultados o ITU en trasplante renal, lo que plantea que no sería necesaria tratarlas. Más estudios clínicos controladosrandomizados y de mejor calidad son necesarios para definir diagnóstico y manejo de la BA en los pacientes trasplantados renales.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no poseer ningún interés comercial o asociativo que presente un conflicto de intereses con el trabajo presentado.
