Introducción
En 1961, el Dr. Feder describió el “síndrome del dedo azul” cuando reportó seis pacientes con dedos de coloración purpúrica y dolorosos al iniciar terapia con cumarínicos1. Con el advenimiento de la tecnología y los métodos diagnósticos, actualmente existe evidencia angiográfica e imagenológica de los diversos mecanismos que de una u otra forma generan obstrucción y compromiso del flujo arterial2-4. El nombre “síndrome del dedo azul” es erróneo ya que más que una colección de síntomas es un signo, un síntoma o incluso un motivo de consulta que enciende las alarmas en búsqueda de posibles etiologías locales o sistémicas. El signo del dedo azul se caracteriza por una coloración azulada o violácea, persistente, de predominio distal siempre y cuando haya ausencia de patología sistémica cianosante, trauma evidente o lesiones propias por congelación2-4. Esta revisión aporta, desde la presentación clínica, las grandes etiologías y un abordaje diagnóstico que permitirá tomar conductas acertadas.
Presentación clínica
Las manifestaciones clínicas son variables e inespecíficas. Algunos detalles minuciosos pueden orientar hacia alguna etiología específica obligando a una anamnesis extensa y un buen examen físico. Dentro de las posibles combinaciones puede manifestarse de forma bilateral o unilateral, en uno o varios dedos de una misma mano, siendo más común estas dos últimas formas (bilateral y en varios dedos); también afecta extremidades superiores e inferiores2-8. Dentro de los síntomas asociados, el paciente puede relatar dolor, frialdad distal y síntomas propios de la patología subyacente. A pesar de ser una patología vascular, es llamativo que la ausencia de pulsos distales no es el común denominador, lo que indica que el compromiso suele ser muy distal o incluso de la microvasculatura2-4.
Es conveniente mencionar que el fenómeno de Raynaud también puede estar presente2-5,7,8. Este fenómeno, según en ausencia o presencia de una patología de base, se puede denominar primario o secundario respectivamente. La última clasificación explica su asociación con el dedo azul, usualmente relacionándose con etiologías graves de predominio autoinmune. El fenómeno de Raynaud consta de tres fases: una fase inicial pálida, seguida de una fase cianótica y una tercera de eritema9. En caso de ser persistente o de no cumplir por lo menos 2/3 fases (siendo imprescindible la fase pálida), obligaría a hacer una búsqueda exhaustiva de la etiología.
Por último, otra asociación común al signo del dedo azul es la presencia de livedo reticularis o livedo racemosa. Vale la pena resaltar que el livedo reticularis frecuentemente se visualiza como una coloración rojiza-violeta distribuida en forma de red completa, simétrica, no dolorosa y usualmente benigna, mientras que la livedo racemosa implica una coloración similar pero distribuida de forma de red abierta, menos organizada, asimétrica, dolorosa y que usualmente se asocia a alguna patología secundaria10.
Si bien el dedo azul puede progresar a necrosis sicca, diferimos de algunas fuentes bibliográficas que proponen la necrosis como una manifestación más, puesto que la importancia de identificar un dedo azul es abordarlo de forma temprana y evitar su progresión hacia la necrosis8. Si el motivo de consulta es una necrosis, el abordaje, las etiologías y el plan terapéutico serán diferentes.
Fisiopatología
La fisiopatología consta de tres pilares que en su totalidad explican el desarrollo de la enfermedad; incluyen: la disminución del flujo arterial, el aumento de la viscosidad sanguínea y la disminución del retorno venoso3,4,8.
La disminución del flujo arterial es el mecanismo fisiopatológico más comúnmente asociado al dedo azul y está supeditado a procesos oclusivos, por fenómenos tromboembólicos o por fenómenos de vasoconstricción, o disminución del calibre vascular secundario a inflamación vascular y/o endotelial2. Cabe resaltar que, si bien se describe la oclusión de grandes vasos, sería improbable este fenómeno dado que se tendría una afectación más extensa de una extremidad con afectación de los pulsos principales, hecho que rara vez clínicamente se documenta3.
La viscosidad es una propiedad intrínseca de un fluido, y es el resultado de la fricción entre un fluido y la superficie, en este caso la sangre y el endotelio. La viscosidad depende de varios factores: las proteínas (albúmina, fibrinógeno, globulinas), los elementos formes de la sangre y el tamaño del vaso (indirectamente proporcional). En base a lo anterior, se puede aseverar que entre más viscosidad haya, mayor fricción habrá con el endotelio y por ende provocará un daño endotelial que finalmente resultará en trombosis o ruptura11,12.
La disminución del retorno venoso ocurre cuando hay una obstrucción venosa severa en venas, vénulas o incluso capilares, lo cual produce un aumento en la resistencia del flujo capilar que refluye hacia al lado arterial, disminuyendo su flujo y finalmente provocando isquemia3,13.
A continuación, presentamos las diferentes condiciones asociadas con estos pilares fisiopatológicos.
Etiología
Disminución del flujo arterial
Embolia de colesterol
Se produce por la oclusión de pequeños vasos secundaria a cristales de colesterol que provienen de placas ateromatosas ulceradas de la aorta o de las arterias de las extremidades. El principal precipitante es la realización de procedimientos percutáneos vasculares, la cirugía vascular y/o el tratamiento fibrinolítico, que debilitan la placa ateromatosa suscitando la embolización del material compuesto de colesterol. La asociación temporal es clara, ya que los fenómenos de embolia se dan el mismo día de la intervención o días posteriores a la misma, pudiendo ocurrir hasta semanas después14,15. Si bien se reporta una incidencia del 0,6 al 0,9% en quienes se someten a intervención percutánea, existen estudios que demuestran que en las autopsias a quienes se les practicó una intervención quirúrgica por patología aórtica, hasta en el 77% de los casos hubo evidencia de embolia de colesterol16,17. Las manifestaciones agregadas dependerán de la localización de la lesión. Puede presentarse “dedo azul” de forma aislada, pero lo más frecuente es que haya afectación de otros órganos: en el 50-60% de los casos hay compromiso renal, en el 15-20%, isquemia mesentérica y en una menor proporción infartos retinianos y/o cerebrales15. Los hallazgos paraclínicos más frecuentes son: leucocitosis, eosinofilia que pueden observarse hasta en el 60% de los casos, en compañía de elevación de reactantes de fase aguda, consumo de complemento y elevación de la creatina quinasa (CK, por sus siglas en inglés). Si existen dudas diagnósticas, los hallazgos histopatológicos consisten en el depósito de cristales de colesterol en forma de agujas biconvexas en los diferentes tejidos2,4.
Embolias cardiogénicas
Se deben considerar por lo menos tres entidades en este grupo: mixoma auricular, endocarditis infecciosa y endocarditis no infecciosa.
El mixoma auricular es el tumor cardíaco más frecuente que se presenta en mujeres jóvenes, más comúnmente en la localización auricular izquierda (75%). Clínicamente se manifiesta con síntomas obstructivos y síntomas constitucionales2-4. Llamativamente los fenómenos embólicos ocurren en el 30-40% de los pacientes, siendo los sitios de preferencia el sistema nervioso central (SNC), la circulación retiniana y la isquemia periférica3. El diagnóstico es ecocardiográfico y el tratamiento es netamente quirúrgico18-20.
La endocarditis infecciosa presenta, en más del 90% de los casos, la fiebre como síntoma cardinal. Adicionalmente, puede cursar con sintomatología y signos clínicos como resultado de diversos fenómenos inmunológicos y no inmunológicos. Es clásico mencionar las típicas lesiones cutáneas, como las hemorragias en astilla, lesiones de Janeway, nódulos de Osler y manchas de Roth. La presentación de estos hallazgos es bastante infrecuente (8, 5, 3 y 2%, respectivamente) y debido a que los fenómenos embólicos (excluyendo los eventos del SNC) abarcan del 22 al 33% de los casos y de estos tan solo el 8,2% corresponde a extremidades, hace pensar que la frecuencia de aparición del dedo azul está en relación con estas cifras21-23.
Dentro de las causas de la endocarditis no infecciosa, se encuentran principalmente la endocarditis marántica, relacionada a malignidad, y la endocarditis de Libman-Sacks, vinculada a la autoinmunidad. En la endocarditis marántica existe formación de trombos fibrinoplaquetarios en las válvulas cardíacas (más comúnmente asociado a adenocarcinoma de pulmón, páncreas o tracto gastrointestinal)24. La endocarditis de Libman-Sacks se relaciona principalmente con el lupus eritematoso sistémico (LES) o síndrome antifosfolipídico (SAF), que por la producción de diferentes moléculas inflamatorias favorecen la formación de estas excrecencias valvulares de forma predominante en la válvula aórtica y mitral, y en consecuencia los fenómenos embólicos. Se describe que puede ocurrir en el 4% de las neoplasias avanzadas y que incluso puede alcanzar una prevalencia de hasta el 32% en el contexto de cáncer e infarto cerebral isquémico en estudios post mortem24-27. En el caso de Libman-Sacks, se señala que se pueden encontrar vegetaciones en aproximadamente del 1 al 10% de los pacientes con LES siendo proporcional con la duración de la enfermedad28.
Fenómenos trombóticos
Se exponen los trastornos que cursan con fenómenos trombóticos, sobre todo en los lechos microvasculares que suscitan una disminución del flujo arterial y como consecuencia la manifestación de síndrome del dedo azul. Los trastornos más descritos son: el SAF, púrpura trombótica trombocitopénica (PTT), síndrome vascular acral paraneoplásico, uso de anticoagulantes y la coagulación intravascular diseminada (CID)2-4.
Síndrome antifosfolípido
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la trombosis, tanto arterial como venosa, además de abortos a repetición y/o muertes intrauterinas. Los fenómenos trombóticos más comunes son los venosos profundos en extremidades que se presentan en el 31,7% de los pacientes con SAF, seguido por arteriales cerebrales en el 13%. A nivel cutáneo, se pueden encontrar livedo reticularis y/o racemosa, úlceras cutáneas de localización en miembros inferiores, hemorragias en astilla y lesiones de isquemia digital descritas como gangrena digital con una frecuencia de presentación en pacientes con SAF de hasta el 1,9%, todo supeditado a un proceso de trombosis microvascular, y está más que claro que en fases iniciales, previo al fenómeno necrótico ya establecido digital, puede manifestarse como síndrome del dedo azul29.
Púrpura trombótica trombocitopénica
Esta entidad se caracteriza por la “pentada” de: anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, aparición de síntomas neurológicos, lesión renal y fiebre2. Los trombos ricos en plaquetas en la microvasculatura son suficientes para explicar todos los fenómenos microangiopáticos que terminan en daño de órgano y en fenómenos isquémicos que también suceden a nivel cutáneo y extremidades, no obstante no son manifestaciones frecuentes y solo se presentan en el 30% de los pacientes. Algunos textos mencionan que las trombosis microvasculares y los eventos tromboembólicos y arteriales no son reconocidos como manifestación de PTT per se, sino como complicaciones derivadas de intervenciones y la progresión a estados críticos de estos pacientes; además esta entidad puede ser primaria o secundaria a otros trastornos como es el LES30-32.
Coagulación intravascular diseminada
Este trastorno puede ser secundario a una variedad de entidades que comparten la activación del sistema procoagulante y fibrinolítico que se traduce en una coagulopatía de consumo y daño orgánico múltiple dado por la formación de fibrina y oclusión trombótica de vasos de pequeño y mediano calibre. Puede ser secundario a procesos infecciosos, politrauma, malignidad y, dentro de sus exponentes, la leucemia promielocítica y otras neoplasias, reacciones transfusionales y como consecuencia de complicaciones obstétricas (abruptio placentae, feto muerto retenido y embolia de líquido amniótico). En última instancia, las manifestaciones hemorrágicas, la trombocitopenia, la prolongación de tiempos de coagulación, la hipofibrinogenemia y el aumento de los productos de degradación del fibrinógeno son las características de este trastorno2,4.
Síndrome vascular acral paraneoplásico
Se caracteriza por la asociación entre el fenómeno de Raynaud, acrocianosis y/o necrosis digital y neoplasia maligna. Se menciona que en el 60% de los casos la neoplasia subyacente es un adenocarcinoma de pulmón, ovario o gástrico, y en aproximadamente la mitad de los casos ya tiene un comportamiento avanzado o metastásico. Es importante considerar que este síndrome puede preceder en el 45% al diagnóstico de la neoplasia o aparecer de forma simultánea en el 50%2. Los mecanismos patogénicos no son tan claros. Se propone una invasión de nervios simpáticos, fenómenos tromboembólicos, sustancias vasoactivas segregadas por el tumor que termina en un estado de hipercoagulabidad, embolización aséptica por posible endocarditis marántica y posible fenómeno vasoreactivo. Algo importante es que el trastorno vascular es tan agresivo que se describe en algunas series y que el 58% cursa con gangrena digital, 23% con acrocianosis y hasta un 17% tiene fenómeno de Raynaud, no obstante, aproximadamente el 48% de los pacientes con este síndrome vascular remite con el tratamiento oncológico33,34.
Trastornos asociados al uso de anticoagulantes
Evento adverso raro relacionado con el uso de cumarínicos con una frecuencia de aparición baja (0,1%). Es más común en mujeres, y se asocia con un déficit de proteína C, S y antitrombina. También se menciona la relación entre los efectos tóxicos y las dosis altas. Finalmente, esto se traduce en fenómenos trombóticos especialmente de la microvasculatura en áreas con abundante grasa subcutánea como: mamas, glúteos, muslos, brazos, piernas y abdomen (lo que lo hace poco probable afectar dedos). Usualmente aparece entre los 3 y 6 días posteriores a iniciada la terapia, siendo este nexo temporal lo más importante para sospechar dicha complicación y suficiente para detener el algoritmo diagnóstico2,4.
Infección por SARS-CoV-2
Varias son las manifestaciones clínicas derivadas de la infección por SARS-CoV-2, y se describe esta entidad como causante a su vez de diferentes trastornos vasculares cutáneos, como livedo racemosa y púrpura retiforme, perniosis, isquemia digital y gangrena, incluso en ausencia de algún tratamiento vasopresor, siendo todo resultado de fenómenos de disfunción microvascular y eventos microtrombóticos inducidos por la infección viral35. En la Figura 1 se observa un paciente con COVID-19 que se presentó con signo del dedo azul al Servicio de Urgencias.
Fenómenos secundarios a inflamación vascular
Tromboangitis obliterante (enfermedad de Buerger)
Se trata de un trastorno inflamatorio, no aterosclerótico, que afecta usualmente las arterias de pequeño y mediano calibre. Se caracteriza por la presencia y formación de trombos oclusivos inflamatorios, con relativo respeto de la pared de los vasos sanguíneos, que conlleva a isquemia de extremidades y necrosis digital. Esta enfermedad cursa con claudicación intermitente que inicia de forma ascendente. Como agregado, se describen el fenómeno de Raynaud hasta en un 40% de los casos y afectación infrapoplítea en el 100%36. Clásicamente es una entidad de predominio en hombres jóvenes, entre los 20 y 40 años, y fuertemente relacionada con el consumo de tabaco37. El diagnóstico de esta entidad se puede confirmar con arteriografía que evidencia oclusión arterial y estenosis, sin presencia de ateromas, con algunos vasos colateral dilatados en forma de “sacacorchos” o “raíces de árbol”2. Ante estos casos, es mandatorio eliminar factores predisponentes que, en última instancia, son los que más impactan (más que el inicio de terapia con antiagregación, anticoagulación, vasodilatadores o inmunosupresores)4.
Poliarteritis nodosa (PAN)
Es una vasculitis sistémica con compromiso de vasos de pequeño y mediano calibre, que afecta especialmente áreas de bifurcación, dándole un carácter segmentario. Aunque puede afectar cualquier órgano, lo más frecuente es la neuropatía periférica (75%), gastrointestinal (40%), renal (80%) y el compromiso cutáneo (25 a 60%), incluso con la característica de tender casi siempre a respetar el pulmón38. La mayoría de los casos es idiopático, sin embargo, en algunas series se encontró asociación con infección por virus de la hepatitis B, C y leucemia de células peludas39-41. La poliarteritis nodosa (PAN) es más frecuente en hombres (5:1), entre los 40 a 60 años2. La forma cutánea limitada es la que principalmente puede asociarse a síndrome del dedo azul en concomitancia con otra serie de manifestaciones como púrpura palpable, livedo reticularis o racemosa, úlceras cutáneas y paniculitis septal con vasculitis. Estas lesiones pueden distribuirse de forma localizada o difusa, pero más marcadamente en miembros inferiores. Las lesiones pueden ser tan graves que progresen a necrosis digital de manos y pies. El diagnóstico, además de requerir una alta sospecha, se confirma por biopsia con hallazgo de vasculitis según el órgano, o con una arteriografía (circulación mesentérica o renal) que evidencia estenosis, trombosis o microaneurismas con distribución segmentaria42,43.
Vasculitis reumatoide
Esta manifestación de la artritis reumatoidea (AR), si bien cada vez de más rara presentación derivada del advenimiento de mejores tratamientos controladores de la enfermedad e inmunosupresores, puede presentarse hasta en el 5% de los casos de AR de instauración prolongada, usualmente mayor a 10 años. Esta vasculitis afecta vasos de pequeño y mediano calibre, y es más común en hombres. Las manifestaciones más frecuentes son las cutáneas hasta en el 90% de los casos e incluyen: púrpura palpable, úlceras en extremidades e isquemia y gangrena digital, además de la neuropatía periférica (40%) y, aunque puede comprometer otros órganos, la frecuencia de presentación es más rara. Su diagnóstico resulta de la observación de varios factores clínicos, en especial de la AR de larga evolución con un comportamiento erosivo. Aunque se han descrito casos en los que no hay antecedentes previos de AR al momento del diagnóstico de vasculitis reumatoide, aún son las manifestaciones articulares los síntomas cardinales que preceden a la entidad, no obstante, se deberán descartar otros tipos de vasculitis y las biopsias cutáneas pueden resultar de ayuda44-46.
Esclerosis sistémica
Más allá de entender que la esclerodermia es la característica distintiva de esta enfermedad, debe comprenderse que se trata de una enfermedad crónica, multisistémica, caracterizada por vasculopatía disfuncional multifactorial que conlleva a las manifestaciones clínicas y a la formación de fibrosis con compromiso multiorgánico47. Indudablemente las manifestaciones cutáneas se presentan en el 100% de los casos, y es el fenómeno de Raynaud el signo cardinal casi distintivo en la mayoría de los pacientes; además puede acompañarse de isquemia-gangrena digital, “puffy fingers” o dedos edematizados, cicatrices retráctiles en punta de dedos o “mordeduras de rata” (secuelas de pequeñas ulceraciones o “pitting scars”) y esclerodactilia por mencionar algunas. Esta enfermedad se puede dividir en subtipos: cutánea limitada o difusa; la intención es solo mencionar que en ambos extremos de la enfermedad con diferentes prevalencias en determinadas afectaciones orgánicas. Sin embargo, el síndrome del dedo azul se puede manifestar en ambas, no obstante, algunas series describen como más frecuente la forma cutánea difusa con positividad para anticuerpo (anti-Scl 70) y de forma más temprana, la formación de úlceras digitales2,4,47,48.
Sífilis
La infección misma por treponema pallidum tiene el potencial de generar inflamación vascular derivada de un infiltrado perivascular linfohistiocitario, con daño endotelial. Ejemplos clínicos de estos son la aortitis y la sífilis meningovascular. De forma muy poco usual, puede producir el mismo fenómeno de forma localizada a nivel de la vasculatura distal49.
Calcifilaxia
Conocida como arteriolopatía calcificante urémica, es una complicación del síndrome urémico en pacientes con enfermedad renal crónica. Se caracteriza por la calcificación de la capa media de las arteriolas y los vasos. En algunos casos puede afectar la vasculatura distal que ocasiona síndrome del dedo azul. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, sin embargo, la biopsia puede corroborar y descartar otros diagnósticos diferenciales50.
Fenómenos secundarios a vasoconstricción
En este grupo se mencionan las entidades que como sustrato fisiopatológico cursan con vasoespasmo arterial y que determinan la sintomatología y la derivan en el diagnóstico de síndrome del dedo azul. Además, en algunas de ellas, con factor desencadenante claro se encuentran la exposición al frío, la utilización de medicamentos o el trauma.
Acrocianosis
Entidad caracterizada por frialdad y cianosis persistentes de localización distal en extremidades, con predominio en miembros superiores, en ausencia de dolor y con pulsos conservados, usualmente en mujeres jóvenes con inicio en la pubertad, por lo general antes de los 20 años. Este síndrome vascular permanente está dado por una actividad nerviosa simpática anormal que ocasiona fenómeno vasoespástico, acompañado de hiperhidrosis, siendo la exposición al frío un factor agravante más no precipitante. Dicha entidad es de diagnóstico netamente clínico y su curso es totalmente benigno, dado que no progresa a manifestaciones tipo úlcera o gangrena digital, y solo suscita una condición estéticamente incómoda2,3,6.
Perniosis
Condición caracterizada por el desarrollo de lesiones eritrocianóticas cutáneas inducidas por el frío. Se manifiesta de forma bilateral, con máculas violáceas, pápulas, placas o nódulos en los sitios que se exponen al frío, siendo de mayor predilección los dedos de manos y pies, aunque pueden aparecer en nariz y pabellones auriculares51. En muchos pacientes la erupción cutánea aparece 12 a 24 horas luego de la exposición al frío y tiende a resolverse en varias semanas de forma espontánea. No obstante, puede tener un curso crónico y recurrente, lo cual obliga al uso de una protección constante en las zonas más expuestas al frío, en especial en condiciones ambientales o laborales que lo ameriten, aunque se podrían utilizar algunos vasodilatadores cuando el síntoma es muy recurrente52,53. Es importante resaltar que está condición se ha relacionado con una serie de enfermedades sistémicas subyacentes, y es el LES la más importante y frecuente denominando incluso a esta manifestación como “perniosis lúpica”. Se ha descrito que en pacientes mayores de 65 años puede existir asociación con síndrome mielodisplásico, leucemia mielomonocitica crónica, adenocarcinoma colorrectal y síndrome de Sjögren54.
Síndrome del martillo hipotenar
Es una enfermedad laboral que afecta a personas operadoras de martillos hidráulicos o cualquier labor que suscite golpes repetidos sobre el canal de Guyon; deriva en una compresión de la arteria cubital contra los huesos del carpo que genera un vasoespasmo con la consecuente manifestación isquémica digital. Sin embargo, luego de que este evento ocurre de forma repetitiva, favorece la degeneración aneurismática de dicha arteria pudiendo auspiciar la generación de trombos y la embolización de los mismos a las arterias digitales, en especial del cuarto y quinto dedo55-57.
Vasoespasmo inducido por fármacos
Son varios los medicamentos con efecto vasoconstrictor y con el potencial riesgo de generar ergotismo o acrocianosis que pueden ocasionar isquemia periférica, tanto en extremidades superiores como inferiores. Se hace especial mención a los derivados del ergot, que se emplean en forma extensa y a veces abusiva para el tratamiento de la migraña, lo cual suscita un riesgo. Otros medicamentos como el ritonavir, indinavir, anfotericina B deoxicolato, eritromicina, emtricitabina e imipramina se han descrito como posibles etiologías. Dentro de este grupo no deben olvidarse los fármacos vasopresores sistémicos de amplio uso en unidades de cuidados críticos e intensivos (dopamina, norepinefrina y fenilefrina) que pueden ocasionar con mayor frecuencia acrocianosis, isquemia e incluso necrosis2-4.
Fenómeno de Achenbach
El síndrome de Achenbach, también conocido como dedo azul agudo idiopático, es una causa infrecuente de esta entidad, con aproximadamente 5 casos por millón de personas, con predominio en el sexo femenino, entre los 40 a 60 años58-60. Hasta el momento no existe compresión total de la etiología, pero se han postulado teorías que incluyen la reducción del flujo digital descrita por Jiménez et al., y la fragilidad vascular relacionada a la edad y el influjo hormonal60. Clínicamente se caracteriza por la aparición súbita de coloración azul/violácea, principalmente en el miembro superior derecho, con ausencia de compromiso de la falange distal y delimitación a la región volar. Es usualmente doloroso, con limitación funcional y puede estar precedido por síntomas inespecíficos con prurito, parestesias y dolor60. Este cambio de coloración se puede explicar a nivel histopatológico por hemorragias subcutáneas. Es de vital importancia recalcar el curso benigno de esta etiología. Se autolimita en días hasta 6 semanas pudiendo recurrir, pero sin dejar secuelas58,59.
Síndromes de hiperviscosidad
Se caracterizan por el aumento de la viscosidad de la sangre, que genera una mayor resistencia al flujo sanguíneo, y se produce por el aumento de algún componente sanguíneo celular o proteico4.
Paraproteinemias
Los principales determinantes de la viscosidad son los niveles de fibrinógeno, albúmina y globulinas, siendo estas últimas las principales causantes de un síndrome de hiperviscosidad. Este fenómeno cobra especial importancia cuando la producción de proteínas es “monoclonal”. Vale la pena resaltar que dentro de las inmunoglobulinas se encuentran: IgM, IgG, IgA, IgE, IgD. La IgM e IgA son las de mayor peso molecular, por lo que se relacionan con mayor frecuencia a síndromes de hiperviscosidad. El síndrome de hiperviscosidad puede presentarse hasta en el 40% de los casos de macroglobulinemia de Waldeström (IgM) y 10% en mieloma múltiple tipo IgA, por lo cual la proliferación monoclonal de estas dos inmunoglobulinas tiende a manifestarse más comúnmente como dedo azul11. Clínicamente se debe sospechar cuando encontramos livedo reticularis, acrocianosis e isquemia digital, asociados a otros cambios sugestivos de neoplasias plasmáticas61.
Síndromes mieloproliferativos
El otro componente que afecta la viscosidad sanguínea son los elementos formes, principalmente los glóbulos rojos, aunque cualquiera de las tres series hematológicas que se expresen en gran cantidad durante un proceso patológico la puede aumentar11. La policitemia vera, la trombocitosis primaria y la leucemia mieloide crónica son ejemplos de síndromes mieloproliferativos que cursan con hiperviscosidad2,4,11. El síndrome del dedo azul en estos casos puede presentarse en forma de eritromelalgia con inflamación de la extremidad que llamativamente empeora con el calor6. Adicionalmente, en la policitemia vera se encuentra una pista sutil que sugiere el diagnóstico: prurito acúagenico.
Síndromes precipitados por el frío
Tres de los síndromes precipitados por el frío detectados en relación con el síndrome del dedo azul son: criofibrinogenemia, crioglobulinemia y la enfermedad producida por aglutininas frías2-4. Estas patologías se producen por la agregación de diferentes proteínas con el frío (fibrinógeno, inmunoglobulinas y anticuerpos que aglutinan glóbulos rojos). En el caso de la criofibrinogenemia, cabe recordar que es una proteína que está presente en el plasma, pero no en el suero. Tiene causas tanto primarias como secundarias, siendo más común estas últimas. En contraste, las crioglobulinas están presentes en el suero, pero no en el plasma. Las crioglobulinas se dividen en dos grupos: tipo I (monoclonal), asociada a macroglobulinemia de Waldeström o enfermedad mieloproliferativa (presentándose como un síndrome de hiperviscosidad), y tipo II/III (policlonal) que se asocian principalmente a procesos inflamatorios activos y en el 80% de los casos a infección por hepatitis C62. Este último se presenta como una vasculitis al depositar complejos antígeno/ anticuerpo en los vasos. Finalmente, la enfermedad producida por aglutininas frías se traduce en una anemia hemolítica inmune, con inmunoglobulinas frías tipo IgM. Es importante en estas últimas cuantificar que los títulos sean >1:64, correlacionar con parámetros de hemólisis y descartar paraproteinemias monoclonales, así como infecciones secundarias por virus de Epstein-Barr y Mycoplasma Pneumoniae2,4.
Síndromes que alteran el retorno venoso
En esta categoría se encuentran las complicaciones derivadas de una trombosis venosa profunda extensa. Como se mencionó anteriormente, consideramos esta etiología poco probable de presentarse aisladamente como un dedo azul. En la literatura podemos encontrar el espectro de flegmasia alba dolens-flegmasia cerúlea dolens-gangrena venosa. Inicialmente las ramas colaterales estarán permeables por lo que tendremos una extremidad no cianótica, sin isquemia. Al progresar la enfermedad se comprometerán los vasos colaterales llevando a isquemia y cianosis2,4.
Abordaje diagnóstico
Al momento de evaluar a un paciente que se presente con dedo azul, el abordaje puede resultar abrumador por la multitud de diagnósticos diferenciales mencionados anteriormente, por lo cual debe ser sistemático, teniendo en cuenta que a partir de un signo/síntoma poco frecuente se pueden tener elementos o pistas sutiles que hagan pensar en diagnósticos etiológicos comunes. Esto último se desprende en primer término, de una anamnesis exhaustiva (realizando una historia clínica completa) y un examen físico minucioso. En base a las imágenes diagnósticas ampliamente disponibles, será pertinente realizar aquellas orientadas a descartar patologías agudas5,63,64. En la Tabla 1 se detallan los aspectos a favor o en contra de las modalidades más comunes63,64. Nuevamente hacemos hincapié en que el compromiso vascular tiende a ser de predominio distal o microvascular, por lo cual la mayoría de las imágenes se espera sean normales, siendo subóptimas para descartar el proceso patológico en su totalidad. En la Figura 2, proponemos un abordaje diagnóstico.
Conclusiones
El síndrome del dedo azul, mejor llamado “signo o síntoma”, constituye un escenario complejo que conlleva un reto diagnóstico. Es de vital importancia su abordaje sistemático para definir la causa, que finalmente requerirá un tratamiento dirigido para su resolución. De no tratarse a tiempo, puede generar complicaciones vasculares irreversibles como la necrosis, la amputación y, por supuesto, la muerte del paciente.