Introducción

El SARS-CoV-2 es un virus ARN de cadena simple responsable de la reciente pandemia por COVID-19 (Corona Virus Disease). Con una alta tasa de morbimortalidad, la COVID-19 generó y continúa produciendo un gran impacto sanitario y económico^1-5.

A tan solo 3 meses del primer caso en Wuhan (Hubei, China), ya se habían registrado casos confirmados de COVID-19 en 72 países, entre ellos, Argentina. Luego de la declaración oficial de la pandemia por parte de la Organización Mundial de la salud (OMS), en nuestro país se implementó (mediante el Decreto de Necesidad de Urgencia (DNU) 297/2020), el “aislamiento social, preventivo y obligatorio” (ASPO), medida que incluyó, entre otras, la suspensión de la atención médica programada (consultas y cirugías)^6-11.

El seguimiento habitual de un paciente reumatológico estable incluye controles médicos periódicos cada 3-6 meses y visitas más frecuentes en casos de enfermedad no controlada.

A pesar de que algunos pacientes con enfermedades reumatológicas presentan inmunocompromiso, tanto por la misma entidad como por su tratamiento, la evolución y el pronóstico cuando contraen COVID-19 tienen resultados contradictorios. En algunos casos incluso la enfermedad se ha presentado con un curso más leve^12-15.

El objetivo de este trabajo fue describir las consultas reumatológicas recibidas en el Servicio de Reumatología del Instituto de Rehabilitación Psicofísica (IREP) durante el ASPO por COVID-19 y compararlas con el número total de visitas presenciales recepcionadas en el mismo período del año previo.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio observacional, de corte transversal, del 25 de marzo al 18 de septiembre de 2020. Se registraron todas las consultas recibidas en el Servicio de Reumatología del IREP, como así también la vía de realización: presencial o virtual (vía correo electrónico, telefónica o mensajería instantánea). Las consultas presenciales se llevaron a cabo mediante un estricto protocolo de seguridad, previa evaluación en la unidad de triage de la institución, y con la correcta utilización de elementos de protección personal. Las consultas telefónicas se realizaron a través de la línea del Servicio de Reumatología y/o los teléfonos personales de los médicos, mientras que las consultas por correo electrónico se efectuaron a través de una dirección de correo electrónico creada exclusivamente para ese fin.

Los datos recabados de las consultas se ingresaron en una base de datos donde se consignaron datos sociodemográficos (edad y sexo, lugar de residencia, enfermedad reumatológica, cobertura médica), número de consultas realizadas por paciente y motivo de las mismas (recetas, licencia médica, formularios de renovación o inicio de medicación, control de seguimiento de la enfermedad, brote de la enfermedad, preguntas acerca de la COVID-19, consultas sobre comorbilidades, consultas de medicación, vacunación, solicitud de orden de laboratorio o envío de resultados de laboratorio, resumen de historia clínica o reprogramación de turnos); también se registró si la consulta se resolvió favorablemente o si requirió una posterior consulta presencial.

Se categorizaron a los pacientes según su enfermedad reumatológica: artritis reumatoidea (AR), espondiloartritis axial/artritis psoriásica (EsPAax/APs), enfermedades del tejido conectivo (ETC; lupus eritematoso sistémico, síndrome Sjögren, esclerosis sistémica, miopatías inflamatorias, enfermedad mixta del tejido conectivo), artritis idiopática juvenil (AIJ), osteoartritis/fibromialgia (OA/FM) y “otras enfermedades”.

Para el análisis comparativo respecto de las visitas del año previo, se solicitó al Departamento de Estadística de la institución el número de consultas reumatológicas recibidas en el mismo período de tiempo durante 2019.

Se realizó estadística descriptiva. Las variables cuantitativas se expresaron en mediana y rango intercuartílico (RIC) o media y desvío estándar (DE), y las categóricas en frecuencias y porcentajes. Para el análisis de las variables continuas se utilizó el Test de Student y ANOVA con prueba de homogeneidad de varianza de Levene, mientras que para las variables categóricas el test de chi-cuadrado y exacto de Fisher. Aquellas variables con asociaciones significativas en el análisis univariado se incluyeron en un modelo de regresión logística múltiple. Se consideró significativa una p<0,05. El protocolo de trabajo fue aprobado por el Comité de Ética del IREP.

Resultados

Durante el período de seguimiento se registraron 1.703 consultas. Setecientos noventa y ocho (798) pacientes presentaron al menos una consulta, 634 (79%) de sexo femenino, con una mediana (m) de consultas de 3 por paciente (RIC 1-12). La mayor parte de los pacientes provenía de la Provincia de Buenos Aires (n=312; 69,3%), mientras que 131 (29%) residían en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y el 1,6% era del interior del país (Gráfico 1).

Con respecto a la cobertura de salud, 262 pacientes (57,1%) tenían obra social, 181 (39,4%) no tenían cobertura médica y solo 16 (3,5%) estaban afiliados a una prepaga. Del total de los casos analizados, 559 (70%) presentaban diagnóstico de AR, 104 (13%) de EsPAax o APs, 41 (5,1%) de ETC, 22 (2,8%) de AIJ y 22 (2,8%) de OA o FM. Cincuenta (6,3%) se clasificaron en “otras enfermedades” (Tabla 1).

Los principales motivos de consulta fueron 867 solicitudes de recetas (50,8%) y 387 controles de la enfermedad (22,7%) (Gráfico 2). En cuanto a las vías de realización de las consultas médicas, 969 (56,8%) fueron por correo electrónico, 322 (18,9%) por mensaje de texto (WhatsApp) y 224 (13,1%) de forma presencial. En relación con el número de consultas, el 53,2% de los pacientes consultó al menos en una ocasión, el 31,1% lo hizo de dos a tres veces, mientras que el 15,7% consultó cuatro o más veces.

Al comparar el sexo y la edad de los pacientes según el número de consultas médicas realizadas, se encontró mayor edad en aquellos que consultaron una sola vez versus quienes lo hicieron dos o tres veces, o cuatro o más veces (55 años DE 13,5 versus 52,6 años DE 13,9 versus 53,4 años DE 12,5; p=0,002, respectivamente). Si bien en general las consultas fueron más frecuentes en pacientes del sexo femenino, una mayor proporción de varones tuvo una sola consulta con respecto a las mujeres (94 (30,2%) versus 338 (24,3%); p=0,04) (Gráfico 3). Por el contrario, la frecuencia del sexo femenino fue significativamente mayor cuando las visitas fueron ≥4 veces (592 (42,6%) versus 111 (35,7%); p=0,04).

Cuando se evaluó el número de consultas por pacientes en relación a la enfermedad de base, se observó un mayor porcentaje de ≥4 consultas en los pacientes con ETC, AIJ y AR (47,2, 46,2 y 43,6%, respectivamente) en comparación con el resto de las patologías. Por otro lado, hubo un porcentaje mayor de pacientes con OA/FM (48,5%) y “otras enfermedades” (43,7%) que consultó una sola vez (Gráfico 4). Asimismo, los pacientes que consultaron por vía telefónica tuvieron significativamente mayor edad que quienes lo hicieron por otros medios (59±12 años vía telefónica versus 53±13 años por correo electrónico versus 52±13 años por mensajería instantánea; p<0,001).

La AR fue la enfermedad más prevalente tanto en las visitas de mujeres como de hombres (77,4% y 52,2% respectivamente), y la vía de consulta más frecuentemente utilizada en este grupo fue el correo electrónico (58,2%), seguido de la mensajería instantánea (18,1%).

En cuanto al motivo de consulta, tanto en los pacientes con AR como con EspAax/APs, el principal fue el pedido de recetas (52,9% y 54,6%, respectivamente), mientras que en los pacientes con ETC fue por la enfermedad de base (45%). El motivo de consultas digitales más frecuente fue también la solicitud de recetas (53%), las cuales se resolvieron por correo electrónico (73%). La principal causa de consultas presenciales fue por control de la enfermedad de base (55%). No hubo diferencias significativas en relación con el motivo de consulta y la procedencia de los pacientes.

Durante abril y julio se registró el mayor porcentaje de consultas, tanto en general (63,2% y 51,3% respectivamente) como presencial (8,2% y 7,9%, respectivamente), mientras que en marzo se presentó la menor frecuencia de las mismas (21,3% y 2%, respectivamente) (Gráfico 5). La Tabla 2 muestra el análisis univariado de las variables asociadas a las consultas presenciales.

En el análisis multivariado, las variables que se asociaron independientemente con las consultas en forma presencial fueron: el sexo masculino (OR: 2,2, IC 95% 1,6-3,0; p<0,001), la ausencia de cobertura médica (OR 2,34 IC 95% 1,64-3,34; p<0,001) y la necesidad de control de la enfermedad reumatológica (OR 5,9, IC 95% 4-8,1; p<0,001) (Tabla 3). Al comparar la cantidad de consultas en el período estudiado con respecto al mismo período del año previo, se constató una disminución del 56,9% de las consultas totales y del 94,3% de las consultas presenciales.

Discusión

Los resultados de este estudio ponen en evidencia las consecuencias de la pandemia en relación a la atención médica, las cuales generaron una importante reducción en las consultas en general y principalmente en las presenciales.

Objetivamos una disminución de estas consultas comparándolas con respecto al año previo. La necesidad del aislamiento forzó un cambio en la modalidad de la atención hacia los medios digitales; por este motivo, el Servicio de Reumatología del IREP implementó consultas médicas virtuales (vía telefónica o electrónica) y aconsejó a los pacientes recurrir a la visita presencial solo ante la falta de resolución del caso a través de los medios de comunicación mencionados. A pesar de ello, muchos de los pacientes en nuestro centro no tenían acceso a esos medios para realizar las consultas y por ello suspendieron la atención médica y, en muchos casos, el tratamiento.

La disminución de las consultas médicas fue un fenómeno que se observó en todo el mundo y las reumatológicas no fueron la excepción^16-21. En nuestro centro, pudimos apreciar una caída del 56,9% de las consultas totales y un descenso aún mayor, del 94,3%, en las presenciales durante 2020 en relación con el mismo período de 2019. En otras regiones de Latinoamérica, como en la Cuidad de México, Guaracha-Basáñez et al reportaron una caída del 75% de las consultas reumatológicas presenciales durante el primer año de la pandemia²¹. Si bien esto fue replicado en varias naciones, probablemente las facilidades u oportunidades de rotar hacia la telemedicina varíen según los distintos países e incluso puede ser diferente en un mismo país con dos estratos económicos diferentes¹⁷.

En un centro de salud en Marruecos se observó una inversión en las consultas médicas durante la pandemia, con el 67,6% de manera virtual. Además, se detectó una frecuencia alta de cancelaciones o reprogramación de turnos mayor al 60%. En semejanza a nuestro estudio, el principal motivo de consulta fue la solicitud de recetas y el 23,4% de los pacientes consultó por brote de la enfermedad²².

También encontramos que los pacientes de mayor edad consultaron con menor frecuencia que los jóvenes. De la misma manera, los pacientes añosos usaron la vía telefónica significativamente de manera más frecuente que el correo electrónico o la mensajería instantánea. Estas situaciones podrían deberse a varios factores, como el cumplimiento del aislamiento en el escenario de la pandemia por temor al contagio, el menor acceso a la tecnología, el desconocimiento en el uso de medios digitales y la falta de ayuda de familiares y amigos. Esto marca la necesidad de ciertas herramientas para facilitar el acceso a la salud de este grupo etario^22-24.

Si bien estas nuevas formas de atención médica facilitan el acceso a las recetas, órdenes de vacunación o estudios, confección de resúmenes de historias clínicas y otras tareas administrativas, no pueden suplantar la consulta presencial. En particular en nuestra especialidad, la Reumatología, se requieren controles periódicos para examinar a nuestros pacientes (revisar articulaciones, evaluar lesiones en piel, auscultar, etc.)^25-28. Específicamente, en nuestro centro, los pacientes con ETC consultaron con mayor frecuencia y la principal causa de consulta fue por control de su enfermedad.

Una de las principales limitaciones de este estudio es que se realizó en un período de tiempo limitado, situación que no permitió analizar las consecuencias a largo plazo del ASPO, como la pérdida de seguimiento de los pacientes, los brotes de la enfermedad por falta de los controles periódicos correspondientes o la detección de eventos adversos secundarios al tratamiento. Por otro lado, si bien consignamos las causas de consultas de los pacientes, cuando la consulta se debía a “enfermedad de base”, no discriminamos aquellos pacientes que presentaban fallas al tratamiento, eventos adversos por los tratamientos o brotes de la enfermedad. Como otras falencias del estudio, hubo datos faltantes respecto de la procedencia o la cobertura médica de los pacientes, por tal motivo, hay discordancia en el número total de pacientes en relación a estas variables.

Creemos fundamental difundir la importancia de las consultas periódicas en los pacientes con enfermedades reumáticas con sus médicos especialistas para lograr un buen control de la enfermedad y de los potenciales eventos adversos relacionados con el tratamiento. Parafraseando a Hipócrates: “El paciente debe combatir la enfermedad junto con el médico”.

Conclusiones

Durante el período del ASPO decretado por la pandemia de COVID-19, las consultas reumatológicas se redujeron en un 56,9% y la consulta presencial presentó un descenso aún mayor, de un 94,3% respecto de 2019. Las variables asociadas independientemente a la consulta presencial fueron el sexo masculino, la necesidad de control de la enfermedad reumatológica de base y la falta de cobertura médica. El motivo más frecuente de consulta fue el pedido de recetas y la modalidad más utilizada fue el correo electrónico. Más de la mitad de los pacientes consultó en una única oportunidad durante el período de observación de 6 meses.