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Introducción
El retratamiento endodóntico no quirúrgico tiene como finalidad mejorar la calidad del tratamiento previo, asegurando una correcta limpieza, conformación y obturación de los conductos radiculares. Su objetivo principal es mantener o restablecer la salud de los tejidos perirradiculares. 1, 2 Para lograr dicho propósito, se deberá remover la totalidad del material obturador del interior de los conductos radiculares.
Frente al fracaso, el retratamiento endodóntico debe ser la alternativa de primera elección, siempre que haya condiciones propicias para realizar un procedimiento correcto. 2
El resultado dependerá de la eliminación efectiva del material obturador y de las bacterias residuales del sistema de conductos radiculares. Con frecuencia suele ocurrir que estos procedimientos de limpieza y desinfección puedan verse comprometidos por la complejidad anatómica que presenta el sistema de conductos radiculares. 3
Diferentes sustancias, instrumentos y técnicas han sido utilizados en el retratamiento para la remoción del material obturador del interior de los conductos radiculares. Entre las más frecuentes se encuentran el uso de las limas manuales, instrumentos rotatorios de níquel titanio, sistemas ultrasónicos y el empleo auxiliar de solventes químicos. 4 La remoción es uno de los pasos más difíciles y su correcta realización depende de las dificultades anatómicas propias del sistema de conductos radiculares, las modificaciones del trayecto original provocadas durante el primer tratamiento, las características físico-químicas de los materiales empleados y su grado de compactación final. 5
La evolución de técnicas y sistemas de obturación en estas dos últimas décadas es considerada un gran avance en cuanto a simplificación, perfeccionamiento y sellado homogéneo del sistema de conductos radiculares. Una de las desventajas principales de algunas de ellas, es la presencia de núcleos sólidos compuestos de plástico o metal que impiden desobturar la gutapercha en casos de retratamiento o en la colocación de un anclaje intrarradicular. Debido a esta limitación los fabricantes introdujeron un nuevo material que reemplaza el núcleo de plástico por un vástago compuesto por un polímero de la gutapercha que conforma el alma del obturador conocido como GuttaCore (Dentsply Tulsa). En la actualidad numerosos profesionales emplean este sistema como técnica de obturación. La velocidad con que se logra la penetración de los instrumentos mecanizados a través del material obturador hasta alcanzar el límite apical facilita considerablemente su retiro. En tanto algunos estudios 6, 7 se refieren al empleo del instrumento ProTaper Next (Dentsply Sirona) con ese fin, el sistema TruNatomy (Dentsply Sirona), lanzado recientemente al mercado odontológico para la instrumentación endodóntica, no ha sido aún suficientemente investigado en cuanto a su capacidad para la remoción de la gutapercha u otro material.
El TruNatomy (TN) es un sistema de instrumentos diseñado para realizar preparaciones más conservadoras del conducto radicular. El tratamiento térmico de su aleación, al igual que su conicidad regresiva, hacen que sea un instrumento sumamente flexible y resistente a la fatiga cíclica. Se presenta en el comercio dental en un set de cinco instrumentos: Orifice Modifier #20.08, Glider #17.02v, Small #20.04v, Prime #26.04v y Medium #36.03v. Se utilizan en movimiento de rotación continua a 500 r.p.m. y un torque de 1.5 Ncm. 8, 9
El ProTaper Next (PTN) es un sistema rotatorio manufacturado con una aleación de Níquel Titanio M-Wire. Esta aleación se somete a un proceso térmico especial que le confiere propiedades adicionales a las del níquel titanio convencional, mejorando la resistencia a la fatiga cíclica e incrementando la flexibilidad. El instrumento posee una sección transversal rectangular descentrada. Se presenta en un set de cinco instrumentos: X1 #17.04, X2 #25.06, X3 #30.07, X4 #40.06 y X5 #50.06 y se emplea a 300 r.p.m. y un torque entre 4 y 5.2 Ncm. 10, 11
El objetivo del estudio fue comparar el tiempo empleado por los instrumentos TruNatomy Medium y ProTaper Next X3 para penetrar hasta la longitud de trabajo la masa de obturaciones realizadas con GuttaCore Primary y sellador en conductos curvos simulados.
Materiales y métodos
Se emplearon 20 EndoTraining Blocks (ETB) (Dentsply Sirona, Ballaigues, Suiza) con conductos simulados estandarizados, de 16 mm de longitud, calibre ISO 0,15 a nivel apical, conicidad continua de 2% y una curvatura aproximada de 40 grados. 12 Luego de constatar la permeabilidad con una lima tipo K #10 (Dentsply Sirona), se estableció la longitud de trabajo (LT) en 16 mm de manera visual. Los conductos se prepararon, hasta la LT, con instrumentos WaveOne Gold Primary (Dentsply Sirona) accionados con un motor X-Smart Plus (Dentsply Sirona) de acuerdo al programa reciprocante preestablecido por el fabricante. Posteriormente, los conductos se obturaron con GuttaCore Primary (GCP) y sellador AH Plus (Dentsply De Trey, Konstanz, Alemania).
La preparación y la manipulación de los materiales de obturación se realizaron de acuerdo a las indicaciones de los fabricantes. Los ETB obturados se mantuvieron en una estufa de cultivo durante 7 días a 37° C y 100% de humedad relativa para permitir el endurecimiento del sellador. Los bloques fueron posteriormente separados en dos grupos de 10 unidades cada uno.
Grupo 1: El material de obturación fue penetrado hasta la LT mediante el uso de instrumentos TN MediumTM con movimiento de rotación horaria continua a una velocidad de 700 rpm y un torque de 4 Ncm (fig. 1).
Grupo 2: El material de obturación fue penetrado hasta la LT mediante el uso de instrumentos PTN X3® con movimiento de rotación horaria continua a una velocidad de 700 rpm y un torque de 4 Ncm (fig. 1).
Figura 1 Limas TruNatomy Medium y ProTaper Next X3 (Imagen de catálogo publicada con autorización de Dentsply Argentina)
En ambos grupos, los instrumentos se introdujeron en el material de obturación con un único movimiento corono apical constante hasta alcanzar la LT. Dichos procedimientos fueron realizados por el mismo operador mediante la utilización de un motor X-Smart Plus. Para el registro del tiempo empleado hasta alcanzar la LT se utilizó un cronómetro digital Tressa (Lat-Crom, China). El registro se inició en el instante en que el instrumento comenzó a ser introducido en la masa del material de obturación y finalizó al alcanzar la LT. Cada instrumento fue utilizado en 3 conductos y luego descartado. De esta manera, fueron empleados 4 instrumentos por grupo. Para el último EndoTraining Block obturado se utilizó un instrumento nuevo.
Los datos obtenidos de cada muestra se registraron en una planilla Excel y fueron analizados mediante la prueba t de Student. El nivel de significación fue establecido en P <0,01.
Resultados
Los resultados se pueden observar en la Tabla 1 y figura 2. En el Grupo 2, los instrumentos penetraron la masa del material de obturación más rápidamente que en el Grupo 1. Las diferencias observadas entre ambos grupos fueron estadísticamente significativas (P <0.01), razón por la cual la hipótesis nula fue rechazada.
Discusión
Ante un fracaso endodóntico, el retratamiento por vía ortógrada es considerado de elección primaria antes de recurrir al tratamiento quirúrgico. Numerosos estudios señalan que el éxito del retratamiento oscila entre un 74 y un 86%, y entre un 92 y un 98%, dependiendo si la pieza dentaria tiene o no una patología perirradicular asociada. 13 Gorni y Gagliani 14 consideran que si en el tratamiento primario se produjo alguna modificación a la anatomía previa (escalones, bloqueos, fractura de instrumentos, etc.), el índice de éxitos en el retratamiento solo alcanzaría al 47%.
Chevigny et al. 15 señalan que cuando el tratamiento endodóntico primario es inadecuado y el conducto radicular resulta accesible, el porcentaje de éxito es de aproximadamente un 86%. Al respecto, hay diversidad de criterios en el momento de la acción clínica, dado que se proponen diversas técnicas, métodos y protocolos según el tipo de material, el nivel apical y el grado de compactación de la obturación primaria. El estudio radiográfico, la observación clínica al realizar el acceso y la localización del conducto radicular nos facilitan el reconocimiento del tipo de material obturador.
Un retratamiento endodóntico requiere de una correcta planificación y de una remoción completa del material de obturación, con el propósito de lograr una adecuada limpieza, desinfección y obturación del sistema de conductos radiculares. Es importante resaltar que en el presente estudio, y de acuerdo al modelo experimental utilizado, solo se evaluó la velocidad de penetración obtenida mediante el uso de los instrumentos TN y PTN. La proporción de material de obturación remanente no fue analizada. Con el propósito de acelerar durante el retratamiento las maniobras que nos permitan acceder por completo al conducto y permitir los nuevos procedimientos de limpieza, conformación y obturación, es importante considerar la posibilidad y la velocidad de penetración en la masa de gutapercha. Aún más, en el caso del GuttaCore que posee un vástago central de consistencia más rígida.
El empleo de ETB con conductos simulados estandarizados tiene la ventaja de evitar las variables propias de los conductos radiculares naturales, lo que permite obtener resultados más confiables.
El uso de instrumentos manuales y rotatorios de níquel-titanio (NiTi), con o sin el efecto coadyuvante de solventes químicos ha sido sugerido para la desobturación de los conductos radiculares. 7, 16-18 En este estudio, se emplearon los instrumentos TN Medium y PTN X3, por tener un calibre ligeramente mayor a los obturadores GCP utilizados en la obturación primaria.
Beasley et al 19 señalan que las obturaciones realizadas con GuttaCore en conductos con moderada curvatura son removidas con mayor velocidad y facilidad en comparación a lo que ocurre cuando se utilizaron otras técnicas de gutapercha termoplastizada.
Alfie et al. 6 evaluaron el tiempo requerido por instrumentos mecanizados con movimiento rotatorio o recíproco para la penetración de obturaciones realizadas con GuttaCore en conductos simulados. Los tiempos más reducidos de penetración hasta alcanzar la longitud de trabajo se obtuvieron mediante el uso de instrumentos con dinámica rotatoria.
Los resultados del presente estudio demuestran que el instrumento PTN penetró hasta la LT más rápidamente que el TN en la masa del material obturador. Si bien podría especularse que este fenómeno se debería a que el PTN está fabricado con una aleación de Níquel Titanio M-Wire cuya flexibilidad es menor que el Superflex del TN, y permite ejercer mayor presión durante la penetración, estas observaciones aún requieren ser investigadas más exhaustivamente.
Si bien el calor generado por la rotación facilita la remoción de la gutapercha, en este trabajo se aumentó la velocidad de giro a 700 rpm y 4 Ncm de torque con la finalidad de lograr una penetración más rápida en la masa del material de obturación. Al respecto, Alfie et al. 6 y García et al. 7 emplearon la misma velocidad de rotación con idéntico torque obteniendo también resultados satisfactorios.
