Introducción

El término odontoma fue introducido en el año 1867 por Pierre Paul Broca para designar al tumor benigno de los dientes. ¹ Deriva del griego odon (dientes) y oma (masa). Actualmente la Organización Mundial de la Salud (OMS) ² clasifica al odontoma dentro de los tumores odontogénicos compuestos por epitelio y ectomesenquima odontogénico, con o sin formación de tejidos dentales mineralizados. Es una lesión hamartomatosa benigna formada por tejido dentario (cemento, esmalte, pulpa); según su grado de diferenciación podrá ser clasificado en sus dos variantes: compuesto y complejo en una relación 2:1. ³

El odontoma compuesto presenta tanto morfodiferenciación como histodiferenciación, mientras que en el odontoma complejo solo se observa histodiferenciación. Ambos tipos pueden presentarse en un mismo tumor. La etiopatogenia no está aún bien definida, pero los traumatismos durante la dentición primaria, la herencia y las mutaciones genéticas se aceptan como posibles factores etiológicos.

Epidemiológicamente, los odontomas son la lesión odontogénica no quística más frecuente, representan entre el 35 y el 76% de todos los tumores odontogénicos; en su mayoría se presentan entre la primera y segunda década de la vida, asociados a una pieza dentaria que no erupcionó. Son más frecuentes en el área incisivocanina del maxilar superior (67%), seguida de la zona posteroinferior mandibular (33%). La distribución del odontoma según el sexo ha sido reportada de manera disímil en diferentes estudios, pero en publicaciones recientes se menciona que el odontoma compuesto presenta igual distribución en ambos sexos, mientras que el complejo es más frecuente en el varón (68%). ⁴ El odontoma representa una lesión asintomática, que frecuentemente es descubierta en un estudio radiográfico de rutina.

El objetivo de este artículo es presentar un odontoma mixto de gran tamaño de localización mandibular y la novedosa resolución quirúrgica que fue empleada debido a las dimensiones de la lesión.

Caso clínico

Se presenta el caso de un odontoma mixto que requirió de un tratamiento radical e invasivo debido a su gran tamaño. Un paciente masculino de 16 años de edad fue derivado por su ortodoncista tras descubrir mediante una radiografía panorámica de rutina una masa radiopaca en el sector posteroinferior derecho. Su historial médico no revelaba antecedentes sistémicos.

En la exploración extraoral se advirtió un aumento de volumen en la región de ángulo y cuerpo mandibular submaxilar derecho, y también prognatismo mandibular.

En el examen intraoral se observó un abombamiento de las tablas lingual y vestibular en el sector posteroinferior derecho, que coincidía con el hallazgo radiográfico a ese nivel. Se registró además apiñamiento dentario anteroinferior, mordida abierta anterior, contactos dentarios en clase III y ausencia clínica de terceros molares y de la pieza dentaria 47. A nivel de la mucosa alveolar posterior derecha se observaron áreas queratinizadas, causadas por el trauma que generan los dientes superiores al ocluir sobre la mucosa que recubre la región (fig. 1).

Figura 1 A: Exploración extraoral: Paciente con asimetría facial. (El paciente autorizó la publicación de su imagen). B: Exploración intraoral: Ausencia de la pieza 47 y abombamiento de las tablas vestibular y lingual. Mucosa alveolar posterior mordisqueada (con impronta de mordida).  

Al estudiar la radiografía panorámica se advirtió en el sector posterior derecho mandibular una lesión mixta de contorno definido radiolúcido, en cuyo interior aparecían aros radiopacos con aspecto de dentículos; y se extendía desde el ápice de la pieza dentaria 45 hasta la rama mandibular, desplazando la pieza dentaria 47 hacia la basal mandibular. La tomografía computada permitió conocer las dimensiones de la lesión: un diámetro mesiodistal de 5,93 cm y vestíbulolingual de 3,69 cm (fig. 2).

Figura 2 A: Radiografía panorámica donde se observa la lesión. B: TC 3D. C: Corte sagital y coronal de TC donde se observan los diámetros de la lesión.  

Una vez concluido el análisis clínico y el estudio por imágenes, se procedió a efectuar una toma de biopsia mediante la utilización de una trefina (fig. 3), obteniendo el diagnóstico anatomopatológico de odontoma compuesto (fig. 4).

Figura 3 Toma de biopsia con trefina, en dos polos de la lesión. 

Figura 4 Resultado de anatomía patológica. 

Se realizó un ateneo quirúrgico, donde se decidió tratar la lesión mediante la enucleación y la colocación de una placa customizada e injertos de cresta ilíaca con el objetivo de reconstruir la tabla externa y evitar fracturas postoperatorias. ^{5, 6}

Tratamiento

El objetivo del tratamiento fue realizar la enucleación completa de la lesión y el refuerzo mandibular con injerto de cresta ilíaca, tomado por el Servicio de Traumatología. A partir de las imágenes tomográficas y del modelo estereolitográfico, se confeccionó una guía posicionadora de titanio con perforaciones para la fijación de la placa definitiva y una placa customizada de refuerzo mandibular con aditamentos para la fijación de injertos (fig. 5).

Figura 5 A: Guía posicionadora de titanio con perforaciones para la fijación de la placa definitiva. B: Placa customizada de refuerzo mandibular con aditamentos para la fijación de injertos.  

El procedimiento fue llevado a cabo en el quirófano central del Hospital Interzonal General de Agudos “Eva Perón”, bajo anestesia general y con el consentimiento del paciente y de sus padres. Se realizó un abordaje submandibular extendido por planos, como se puede observar en las imágenes (fig. 6) y la enucleación de la lesión mediante exéresis de tabla vestibular mandibular y múltiples secciones de la masa tumoral, obteniendo un conteo de 258 dentículos (fig. 7), Simultáneamente, el Servicio de Traumatología llevó a cabo la toma de injertos de cresta ilíaca. A continuación, estos fueron modelados y adaptados a la placa, tratando de reconstruir el contorno mandibular vestibular (fig. 8).

Figura 6 Abordaje submandibular extendido por planos. 

Figura 7 A: Adaptación de la guía de perforación. B y C: Abordaje de la lesión a través de la sección de la tabla vestibular. D: Dentículos extraídos.  

Figura 8 Injertos óseos obtenidos de cresta ilíaca adaptados a la placa de titanio. 

Seguidamente se procedió a la fijación de la placa con 7 tornillos en cada extremo en las perforaciones previamente realizadas. Una vez finalizado el procedimiento, se realizó el cierre por planos, dejando drenaje tubular.

El paciente fue trasladado del quirófano a sala común; se le indicó medicación vía endovenosa (ampicilina sulbactan 1,5 gr; diclofenac 75 mg; dexametasona 8 mg; ranitidina 150 mg; metoclopramida clorhidrato 10 mg; PHP 14 gotas/minuto), cuidados postoperatorios, control de signos vitales por turno, frío extraoral, respaldar a 45° y dieta líquida. Se indicaron controles y curaciones en sala durante 8 días, y una vez dada el alta médica el paciente concurrió a los controles de forma semanal durante el primer mes, luego de forma mensual para controles clínicos y eventualmente radiográficos postoperatorios (figuras 9 y 10).

Figura 9 Tomografía Computada 3D postoperatoria a los 2 años de la cirugía. 

Figura 10 Imagen clínica a los 2 años. (El paciente autorizó la publicación de su imagen). 

Discusión

Los odontomas son lesiones benignas frecuentes, suelen presentarse como lesiones asintomáticas, muchos se detectan de manera accidental o al investigar el motivo del retraso en la erupción de una pieza dentaria asociada o dolor. En el 70% de los casos están asociados a otras afecciones, entre ellas impactación o malposición dentaria, así como malformación, reabsorción o desvitalización de los dientes adyacentes. ⁷ En el caso informado, el paciente presenta una maloclusión dentoesqueletal de clase III, pero no se encuentra asociada a la presencia de la lesión tumoral.

La literatura también proporciona evidencia de erupción de odontomas en la cavidad oral, esta a menudo es dolorosa y puede conducir posteriormente a la inflamación de los tejidos blandos adyacentes. ⁸

Los odontomas complejos representan el 33% del total, siendo más frecuentes en la región posterior de la mandíbula; los odontomas compuestos representan el 67% y se ubican más habitualmente en la región anterosuperior del maxilar superior. Las lesiones mixtas, que presentan ambos tipos de odontoma, y de tal diámetro como el presentado en este caso, son raras.

Radiológicamente, el odontoma se manifiesta como una lesión radiopaca, dentro de la cual en ocasiones pueden identificarse pequeñas formaciones (dentículos), rodeadas por una fina capa radiotransparente.

Los tratamientos propuestos en la bibliografía son variados y se adaptan al tamaño de cada lesión en particular. ^{9, 10} A pesar de que el tratamiento de elección en el presente caso fue conservador, debido al origen benigno de la lesión, el tamaño de esta obligó a realizar una reconstrucción de la arquitectura mandibular mediante la utilización de planificación 3D.

Esto permitió la previsión quirúrgica, la reducción del tiempo de trabajo en el quirófano y la posibilidad de diseñar la placa customizada que fue colocada. ¹¹ La realización de un amplio abordaje extraoral fue discutido y planificado con el fin de poder realizar una enucleación correcta de la lesión y un buen posicionamiento del material de reconstrucción.

Otro de los puntos a discutir en este caso fue la maloclusión de clase III y su relación con el tratamiento realizado, ya que este impedía la realización inmediata de una corrección de la anomalía mediante la cirugía ortognática. Actualmente, se está evaluando la corrección de la maloclusión dentoesqueletal con el previo retiro del material colocado.

A partir de lo expuesto se considera pertinente una evaluación cuidadosa de cada caso para poder realizar el tratamiento del paciente en forma individualizada.