PUNTOS CLAVE
Conocimiento actual
• La tolerancia a la incertidumbre es una competencia esencial en el médico. Su manejo inadecuado tiene consecuencias negativas. Se ha demostrado que existen diferencias en su manejo según diversas variables. La escala Physicians´ Reactions to Uncertainty (PRU) se utiliza para cuantificar tolerancia a la incertidumbre en médicos.
Contribución del artículo
• Se realizó la traducción al español, adaptación cultural y validación de la escala PRU. Se encontró que los médicos jóvenes y de especialidades quirúrgicas tienen reticencia a revelar su incertidumbre y errores, tanto a los pacientes como a los colegas.
La incertidumbre está omnipresente en el accionar médico, ya que la medicina trata con probabilidades y suposiciones informadas, pero no con certezas1. Esto ha sido reconocido desde hace tiempo, y Sir William Osler lo representó en su frase “Medicine is a science of uncertainty and an art of probability”2. Los avances tecnológicos y la medicina basada en la evidencia no han logrado mitigarla3.
La incertidumbre provoca diversas reacciones en los médicos. Un médico que la afronta de manera exitosa logra mayor satisfacción profesional, resiliencia y mejor relación con el paciente4-6. Por el contrario, la persona con baja tolerancia a la incertidumbre percibe lo inesperado como amenazante, experimenta más estrés, reacciona prematuramente y evita los estímulos confusos7. En médicos, un manejo inadecuado de la incertidumbre se asocia a burnout, frustración8, evasión de determinadas especialidades o enfermedades, atajos diagnósticos9 y solicitud de interconsultas y métodos complementarios en exceso10-12. Tan importante es afrontar exitosamente la incertidumbre de la práctica clínica, que se la incluye dentro de las competencias básicas del médico general13.
Se han estudiado diversas variables que se asocian con mayor o menor tolerancia a la incertidumbre en mé dicos. En lo que respecta a la especialidad, los médicos de atención primaria, médicos de familia y psiquiatras son los que mostraron manejo más exitoso de la incertidum bre5,14. También aquellos con más años de experiencia son más tolerantes a la incertidumbre que los menos experimentados6,14-16.
Existen distintos instrumentos dirigidos a estudiar de manera cuantitativa las respuestas de los médicos ante la incertidumbre17. De ellos, se ha seleccionado la escala Physicians´ Reactions to Uncertainty (PRU)18 por su con fiabilidad y factibilidad, y por ser la más recomendada y utilizada en la bibliografía1,12. Contar con este instrumento traducido y validado en nuestro idioma permitiría realizar estudios sobre incertidumbre en profesionales de nuestro país. Por lo tanto, el presente trabajo se propone realizar la traducción al español, adaptación cultural y validación de la escala PRU, para aplicarla en una muestra poblacional en Argentina. Como segundo objetivo, establecer si exis ten diferencias en la tolerancia a la incertidumbre medida a través de la escala PRU según género, años de egreso y especialidad (clínica vs. quirúrgica) en dicha población.
Materiales y métodos
La escala PRU consta de 15 ítems, agrupados en dos di mensiones, cada una con dos categorías o subescalas. La dimensión Estrés generado por incertidumbre (Stress from uncertainty) con dos categorías: Ansiedad por incertidumbre (Anxiety due to Uncertainty) de 5 ítems y Preocupación por malos resultados (Concern About Bad Outcomes) de 3 ítems. La dimensión Reticencia a revelar incertidumbre y errores (Reluctance to Disclose Uncertainty and Mistakes) con dos categorías: Reticencia a revelar incertidumbre a los pacientes (Reluctance to Disclose Uncertainty to Patients) de 5 ítems y Reticencia a revelar los errores a los médicos (Reluctance to Disclose Mistakes to Physicians) de 2 ítems.
Para realizar la traducción, adaptación cultural y valida ción de la escala original del inglés al español se siguió el procedimiento estandarizado utilizado a nivel internacional que consta de 5 pasos. 1) Traducción. Se realizaron dos tra ducciones por dos traductores matriculados independientes, cuya lengua materna sea el español, con experiencia en el área salud y que conocían los objetivos del trabajo. 2) Revi sión de las traducciones por el Comité. El comité revisor se conformó con médicos bilingües, de diversas especialidades, con conocimiento sobre validación de cuestionarios o expertos en estadística. Se revisaron ambas traducciones, llegando por consenso a una única versión final, la cual fue enviada para retrotraducción. 3) Retrotraducción. A cargo de dos traducto res independientes, cuya lengua materna es el inglés, que no conocían datos del estudio ni tuvieron contacto con la versión original de PRU. 4) Revisión de las retrotraducciones por el Comité. Se revisaron ambas retrotraducciones, se estableció la equivalencia semántica con la versión original de PRU y se llegó por consenso a una única versión de la escala en español, la cual fue utilizada en la prueba piloto o pre test. 5) Realización de la prueba piloto. La encuesta usada en la prueba piloto constó de un enunciado introductorio, seguido por los 15 ítems de PRU con respuesta para marcar grado de acuerdo según escala de Likert de 6 puntos, respetando la versión original. Se aplicó a 17 médicos de distintos géneros, edad y especialidad (residentes y especialistas). Se indagó verbalmente al encuestado sobre el aspecto general de la encuesta, la pertinencia y claridad del enunciado introductorio y de los ítems de la escala. Las observaciones y sugerencias recabadas fueron analizadas por el comité revisor y se reali zaron las modificaciones que se consideraron convenientes.
La versión final de la escala PRU traducida y validada fue aplicada en una muestra poblacional de médicos (tanto de planta como residentes) de dos instituciones de la ciudad de Córdoba, Argentina. Se calculó el tamaño muestral necesario para detectar una diferencia de 0.9 puntos entre dos medias de la subescala Reticencia a revelar los errores a los médicos con un nivel de confianza de 0.95 y un poder de 0.9. El n necesario fue 104 encuestas. La muestra se seleccionó por muestreo aleatorio estimando una pérdida de hasta el 15%. La participación fue anónima y voluntaria y no se solicitó consentimiento informado por escrito a los encuestados.
Los datos se cargaron en una base de datos de Microsoft Excel. Los años de recibido se dicotomizaron en hasta 10 y 11 o más. Se consideró especialidad quirúrgica a aquellas cuya principal actividad transcurre dentro del quirófano (cirugía general, cirugía cardiovascular, traumatología, urología, toco ginecología, otorrinolaringología). Todas las especialidades “no quirúrgicas” se consideraron especialidades “clínicas”. El cálculo del puntaje obtenido por cada profesional surge de la suma del valor de cada ítem según la respuesta marcada en la escala de Likert, de la siguiente manera: Totalmente de acuerdo = 6, Moderadamente de acuerdo = 5, Escasamente de acuerdo = 4, Escasamente en desacuerdo = 3, Modera damente en desacuerdo = 2, Totalmente en desacuerdo = 1. Los ítems número 4, 9, 10 y 12 puntúan de manera inversa. En el caso de que no se hubiese marcado respuesta a al gún ítem o bien se hubiesen marcado dos respuestas para el mismo ítem, se consideró inválida esa subescala y se la excluyó del análisis final. El rango posible de puntajes de cada subescala es el siguiente: Ansiedad por incertidumbre 5-30, Preocupación por malos resultados 3-18, Reticencia a revelar incertidumbre al paciente 5-30 y Reticencia a revelar los errores a los médicos 2-12. Puntaje total de 15 a 90.
Para comparar los puntajes obtenidos en PRU en los subgrupos se utilizó el test T de Student. Se consideró signi ficativa una diferencia menor o igual a 0.05. Se calculó el alfa de Cronbach para determinar la confiabilidad, considerando aceptable un valor superior a 0.70. La validez aparente se evaluó a través del juicio de los miembros del Comité Revisor y de los encuestados en la prueba piloto.
El proyecto fue previamente aprobado por el Comité Ins titucional de Ética de Investigación en Salud (C.I.E.I.S.) del Hospital Privado Universitario de Córdoba.
Resultados
De los 677 médicos de ambas instituciones, se selec cionaron 116. A 5 no se pudo entregar la encuesta. De las 111 encuestas entregadas, se recogieron 106 (5 no fueron devueltas, lo que implica una pérdida del 9%). En la Tabla 1 se muestran las características de los 106 profesionales que integraron la muestra.
Cuatro profesionales (3.7%) marcaron mal la respuesta en uno o más de un ítem, por lo que el análisis de los resultados de las subescalas se hizo con 102 a 105 res puestas. La Tabla 2 muestra la escala PRU traducida que se aplicó en la población. La Tabla 3 demuestra los pun tajes obtenidos al aplicar la escala PRU en la población.
Se compararon los puntajes obtenidos por los médi cos según género, años de recibido y especialidad. Al comparar los puntajes obtenidos por varones y mujeres, no se encontró diferencia significativa en ninguna de las subescalas de PRU. Los médicos con menos de 10 años de egresados mostraron significativamente mayor reticencia a revelar los errores a los médicos que los que tenían más de 10 años de egreso (p = 0.0001). Los de especialidades quirúrgicas obtuvieron puntajes significa tivamente mayores a los de especialidades clínicas en la subescala reticencia a revelar incertidumbre al paciente (p = 0.0047), sin diferencias estadísticamente significa tivas en las otras tres subescalas. Estos resultados se demuestran en las Tablas 4, 5 y 6.
La confiabilidad de la escala se evaluó a través del cálculo del alfa de Cronbach, obteniendo un valor pro medio de 0.78. En la Tabla 7 se muestran estos valores.
La factibilidad de la escala se evaluó por la tasa de respuesta, que fue del 95%. En la prueba piloto se evaluaron la percepción del cuestionario y el tiempo de cumplimentación (de 10 a 23 minutos).
Discusión
En el presente trabajo se realizó la traducción, adapta ción cultural y validación de la escala PRU al español en Argentina, siguiendo estrictamente la metodología más recomendada19-22. La escala traducida demostró ser factible y confiable. La confiabilidad, medida por alfa de Cronbach, es similar al de la publicación original18 y al de traducciones a otros idiomas14,23,24.
Con respecto al segundo objetivo del trabajo, se estudiaron tres variables. En relación a la primera, en la población estudiada no hubo diferencias significativas en los puntajes obtenidos en la escala PRU en médicos según su género. Contrariamente, publicaciones de otros países, como Canadá, Suiza, EE.UU. o Australia encon traron mayor estrés por incertidumbre en las mujeres que en los hombres6,14,18,25.
En la segunda variable, que fue la cantidad de años de experiencia en la profesión, se encontró diferencia de significancia estadística en la subescala reticencia a reve lar los errores a los médicos, mostrando los más noveles mayor reticencia. Esto coincide con otras publicaciones donde se aprecia que los años de experiencia influyen favorablemente en la tolerancia a la incertidumbre6,14,18,25.
En la tercera variable, los médicos de especialidades quirúrgicas mostraron mayor reticencia a revelar incerti dumbre al paciente que los de especialidades clínicas. En concordancia con esto, un estudio suizo14 encontró mayor estrés generado por incertidumbre en los cirujanos que en los clínicos. Por el contrario, otro estudio en Italia26 no encontró diferencias entre médicos de especialidades procedimentales (predominantemente quirúrgicas) versus cognitivas (predominantemente clínicas). Estos estudios no aplicaron la subescala Reticencia a revelar incerti dumbre.
En la población estudiada se encontró mayor Re ticencia a revelar incertidumbre y errores en médicos más jóvenes y de especialidades quirúrgicas. Sería de importancia trabajar estos aspectos, ya que cuando el profesional transmite la incertidumbre y comparte la toma de decisiones, mejora la relación médico-paciente6,15. Asimismo, entrenar a los más jóvenes en la cultura del error como algo para aprender y no para ocultar. Para ello, es necesario construir redes de colegas y crear espacios de comunicación donde los médicos puedan compartir su incertidumbre, y así afrontarla de manera más productiva3,4,13.
La principal limitación de este trabajo es que fue reali zado en dos hospitales de una única ciudad, y puede que por ello no sea representativo de la comunidad médica general de Argentina. El cálculo del número necesario para obtener poder estadístico se calculó en base a una sola subescala, pudiendo debilitar la representatividad de los resultados. Otra debilidad importante del estudio es que solo se comprobó validez aparente, no otros tipos de validez. Sin embargo, la confiabilidad de la escala traducida, la factibilidad y la validez aparente mostraron resultados satisfactorios.
No hay hasta el momento datos sobre tolerancia a la incertidumbre en médicos en Argentina ni en otros países de Latinoamérica. Contar con un instrumento en español que permita estudiar la incertidumbre en medicina puede servir como puntapié inicial para estudios multicéntricos que apunten a confirmar la validación de PRU.
Los hallazgos del presente trabajo indican que los médicos tienen reticencia a revelar su incertidumbre y errores, tanto a los pacientes como a los colegas. Esto se manifiesta principalmente en médicos jóvenes y de espe cialidades quirúrgicas. Esta información es de relevancia, ya que puede orientar a las instituciones universitarias, hospitales y colegios profesionales e impulsar estrategias para ayudar a reconocer, manejar y comunicar apropia damente la incertidumbre.