Introducción
La lipodermatoesclerosis, una forma de paniculitis, también llamada paniculitis esclerosante, hipodermitis esclerodermiforme, celulitis esclerótica atrófica, paniculitis por estasis venosa, es una condición crónica fibrosante que afecta las extremidades inferiores,(1,2,3 siendo la responsable de la apariencia en forma de “botella de champagne invertida” de las piernas(1), más frecuente en las mujeres de edad media.(4) La afección más común es unilateral, observado en el 55% de los casos, y en placa localizada en el 51%. (3)
El mecanismo fisiopatológico principal es la insuficiencia venosa crónica, no obstante, existen múltiples teorías patogénicas.(2)
La hipertensión venosa produce un aumento de la permeabilidad vascular con daño a nivel del endotelio, que genera difusión de macromoléculas, principalmente fibrinógeno, reclutamiento de células inflamatorias y liberación de moléculas de adhesión ICAM1 y VCAM-1.(2) Esto produce un cuadro inflamatorio crónico con fibrosis, daño endotelial afectandola microvasculatura y formación de manguitos de fibrina, isquemia y necrosis tisular localizadas.(1,2)Además, existe una hiperactividad de las proteínas de expresión de metaloproteinasas de la matriz que lleva a un aumento en la producción de fibrosis (3,5)
Se distinguen dos estadios clínicos: una fase aguda, en la que se observa una placa eritematosa, indurada, con calor y dolor local; que puede confundirse fácilmente con celulitis, morfea o flebitis,(1,6) y una fase crónica, donde se produce marcada fibrosis y esclerosis de la dermis y del tejido celular subcutáneo, que se manifiesta con induración de la piel y el signo de la botella de champagne invertida e hiperpigmentación.(1,2,3)Esta fase crónica puede preceder a la ulceración en el 13% de los casos,(7) y cursar con episodios de reagudización, que pueden confundirse con procesos infecciosos.(6)
La terapéutica de la lipodermatoesclerosis debe aunar terapias combinadas. El tratamiento primario, se basa en el abordaje de la insuficiencia venosa, que incluye desde la terapia compresiva, (que ayuda al retorno venoso a estimular la fibrinólisis),(7,8) hasta el tratamientode la hipertensión venosa con técnicas quirúrgicas o ablativas (láser y ecoesclerosis).(9,10)
Como medidas complementarias se menciona el descenso de peso y el acompañamiento kinésico de rehabilitación vascular del miembro inferior (drenaje linfático, ejercicios, vendaje multicapa) y el segundo pilar fundamental se basa en el tratamientodel dolor de caracteres neuropáticos, lo cual permite la adherencia del paciente a la terapia compresiva.(11)
Para la reagudización inflamatoria, se han descrito varias opciones que van desde el estanozolol hasta el uso de corticoides. El estanozolol es usado por su actividad fibrinolítica y anti edematoso. La pentoxifilina, disminuye la acción del factor de necrosis tumoral-a (TNF-a) y actúa además inhibiendo el metabolismo del colágeno. (8,12) Se describe el uso de esteroides tópicos o sistémicos por sus efectos antiinflamatorios. (8)
El objetivo del presente trabajo es describir el efecto de la doxiciclina como parte del tratamiento combinado en pacientes que presentan lipodermatoesclerosis aguda, evaluando también la tolerancia y posibles efectos adversos.
Las acciones más estudiadas de la doxiciclina son sobre las metaloproteinasas de matriz, cuya expresión se encuentran aumentadas en úlceras crónicas. Uno de sus objetivos más prometedores es su rol antiinflamatorio. Fue aprobado por la FDA en el tratamiento de la forma pápulo pustulosa de la rosácea, donde se utilizan dosis habituales de 40 o 100 mg, con alta calidad de evidencia, hasta un máximo de 12 semanas y se suspende una vez alcanzada la mejoría. (13)
Hasta la fecha, es ampliamente conocido el efecto antimicrobiano de las tetraciclinas, sin embargo, cada vez son más las investigaciones sobre sus propiedades anti inflamatorias cutáneas, siendo un campo en expansión para la terapéutica de enfermedades dermatológicas, como acné, rosácea, enfermedades ampollares y ciertas paniculitis.(14,15) Esto se debe a su acción sobre la respuesta inflamatoria, al inhibir la quimiotaxis de neutrófilos, la adhesión de las células inflamatorias al endotelio, la permeabilidad de los vasos sanguíneos o de la liberación de ciertas enzimas proteolíticas (metaloproteinasas) al medio, desde las células inflamatorias.(16)Se ha descrito también en estudios in vitro acciones antiangiogénicas por un proceso no dependiente de metaloproteinasas. (17)
Materiales y métodos
Estudio observacional retrospectivo de pacientes mayores de 18 años, con diagnóstico de lipodermatoesclerosis aguda, evaluados desde junio del 2018 hasta junio de 2020 quienes recibieron tratamiento con doxiciclina en la sección de Cicatrización de Heridas de Dermatología del Hospital Italiano de Buenos Aires.
El diagnóstico se basó en la presentación clínica. Se tomaron como definición los siguientes signos y síntomas: eritema, edema, dermatitis ocre, hiperpigmentación, placa indurada esclerótica, signo de botella de champagne invertida, y dolor local en extremidades inferiores.
Todos los pacientes recibieron tratamiento con doxiciclina oral a dosis de 100 mg/día en un entorno ambulatorio durante 3 meses, quienes estaban anticoagulados fueron controlados antes del inicio del tratamiento por hematologíapara evaluar la respuesta al tratamiento con doxiciclina, se consideró: la disminución del eritema, edema, clasificado en grados según su magnitud (grado 1 leve depresión sin distorsión visible del contorno; grado 2 depresión de hasta 4 mm; grado 3 depresión de hasta 6 mm; grado 4 depresión profunda de hasta 1 cm).
El dolor fue valorado según la escala visual análoga EVA (leve 1-3, moderado 4-7, severo si el dolor lo refiere igual o superior a 8).
Resultados
Se enrolaron 10 pacientes, 9 mujeres y 1 hombre con diagnóstico de lipodermatoesclerosis aguda, con edades entre 54 y 89 años de edad. Se encontró que el período de evolución de la enfermedad venosa fue entre 1 y 13 años. Para 1 de ellos correspondía al primer episodio de lipodermatoesclerosis aguda, mientras que para los 9 restantes se trataba de una reagudización de su enfermedad. En 9 pacientes la localización de la placa esclerótica fue unilateral y en 1 bilateral.
Como factores desencadenantes de la lipodermatoesclerosis, se halló en 10 pacientes enfermedad venosa e incompetencia valvular, 1 presentó antecedentes de trombosis venosa profunda, 4 tenían dilatación venosa, en 2 pacientes el cuadro clínico surgió a partir de un evento traumático y 6 presentaban obesidad. De los 10 pacientes, 3 habían sido sometidos a tratamientos flebológicos previos, como safenectomía, eco esclerosis, radiofrecuencia u otras cirugías de várices.
Mediante ecografías Doppler de miembros inferiores, se encontró que 9 pacientes presentaron afectación del sistema venoso superficial, 4 del sistema comunicante o perforante, y 4 del sistema venoso profundo. Además, en 3 pacientes se halló afección arterial, y en 2 de ellos signos de linfedema.
En cuanto a su presentación clínica, todos los pacientes presentaron eritema, edema, induración e hiperpigmentación, en 4 se observó signo de lipodistrofia (signo de botella de champagne invertida) y en 5 de ellos la presencia de úlceras. Ninguno registró compromiso sistémico.
Los 10 pacientes recibieron tratamiento multimodal, 4 realizaron tratamiento antibiótico previo por otras patologías y todos recibieron doxiciclina durante 3 meses, 7 de ellos cumplieron adecuadamente la terapia compresiva, 5 realizaron de forma continua las sesiones de drenaje linfático, 9 realizaron ejercicios para mejorar la circulación y todos recibieron medicación analgésica acorde a la intensidad del dolor.
La respuesta fue favorable en todos los participantes (Figura 1), consiguiendo la disminución del eritema, edema, y del dolor (Tabla 1), logrando adherencia a la terapia compresiva. Ninguno de los pacientes presentó efectos adversos con el uso de doxiciclina.
Discusión
En nuestro reporte de diez casos se logró demostrar excelentes resultados del efecto antiinflamatorio de la doxiciclina en el tratamiento de la lipodermatoesclerosis aguda, siendo una opción terapéuticapoco difundida, extrapolando el efecto terapéutico descrito en otras patologías dermatológicas. Destacamos la eficacia, la accesibilidad, seguridad del fármaco y la baja asociación a efectos adversos, siendo un fármaco de elección en pacientes mayores con múltiples comorbilidades.
Dentro de la terapéutica usada para el tratamiento de la lipodermatoesclerosis, la elastocompresión continúa siendo el eje fundamental, no obstante, en las reagudizaciones donde la paniculitis se expresa clínicamente con una placa eritematosa indurada y frecuentemente dolorosa, el enfoque del tratamiento debe ser orientado a la fase inflamatoria.(6)
La doxiciclina, una tetraciclina semisintética de segunda generación, difiere de otras tetraciclinas por la posición de un solo grupo hidroxilo; sin embargo, ha demostrado varias propiedades que la diferencian (14,15) por ejemplo, es más lipofílica que las tetraciclinas de primera generación permitiendo una mayor distribución en la piel. (14,18)Por estos motivos se eligió esta droga en nuestra serie de casos.
La doxiciclina ha sido descrita como opción terapéutica para la paniculitis asociada al déficit de alfa-1 anti tripsina, utilizando la dosis de 100-200 mg / día durante 3 meses al actuar inactivando las lipasas.(19)
En la bibliografía consultada hay casos reportados de otras formas de paniculitis tratadas con tetraciclinas. Asano y cols. reportaron en el 2006 un caso del síndrome de Rothmann-Makai (lipogranulomatosis subcutánea) tratada con minociclina 200 mg / día.(20) En el 2011, Davis MD, describió el caso de un eritema nodoso resuelto en piernas tratado con minociclina 50 mg 2 veces al día.(21) En ambos casos se observó sus beneficios a la semana de tratamiento.
Una limitante de nuestro trabajo probablemente sea la baja casuística y el carácter retrospectivo del mismo. Pero por la buena respuesta evidenciada en nuestros pacientes, y la bibliografía consultada, lo consideramos un tratamiento adyuvante poco difundido y una opción terapéutica eficaz con buena tolerancia y escasos efectos adversos reportados.