Introducción

Las vasculitis asociadas a ANCA (anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo), según la clasificación de Chapel Hill, se agrupan dentro de las vasculitis de pequeño vaso. Estas entidades incluyen: la granulomatosis eosinofílica con poliangeitis (conocida como síndrome de Churg-Strauss), la poliangeitis microscópica y la granulomatosis con poliangeitis (anteriormente llamada granulomatosis de Wegener)¹. La granulomatosis eosinofílica con poliangeitis es un raro trastorno que se caracteriza por presentar asma, fiebre, hipereosinofilia, signos y síntomas de insuficiencia cardíaca, daño renal y neuropatía periférica².

Las neoplasias hematológicas malignas pueden asociarse con diferentes autoanticuerpos y manifestaciones reumatológicas³. El mecanismo patogénico entre la malignidad y las manifestaciones reumáticas o las vasculitis es incierto. Se ha propuesto que podría ser resultado de una susceptibilidad genética y una estimulación crónica del sistema inmunológico⁴.

A continuación, se reporta un caso de inusual asociación entre granulomatosis eosinofílica con poliangeitis y linfoma no Hodgkin de bajo grado de agresividad.

Caso clínico

Paciente de sexo masculino de 69 años, extabaquista, con antecedentes de sinusitis crónica, poliposis nasal y asma, ingresó al hospital por debilidad y parestesias en cuatro miembros asociado a astenia y fiebre de 15 días de evolución. Refirió haber perdido 10 kg en 2 meses. Al examen físico presentaba una úlcera en el paladar blando (Figura 1), lesiones purpúricas palpables en el dedo índice, mano derecha y ambas piernas (Figura 2). La fuerza muscular se encontraba disminuida en los miembros inferiores a predominio distal con ausencia de reflejo aquileano, y disestesias en los cuatro miembros. El laboratorio evidenció: anemia normocítica normocrómica, 15400 glóbulos blancos por mm³, urea 48,3 mg/dl, creatinina 1 mg/dl y eritrosedimentación de 87 mm/h. El frotis de sangre periférica mostró 22% de eosinófilos. El ANCAp fue positivo, IgG anti-mieloperoxidasa 75 U/ml (valor normal ≤9 U/ml), IgG anti-proteinasa 3 negativo e inmunoglobulina E 451 UI/ml. Las serologías virales para hepatitis B, C y VIH resultaron negativas. El examen de orina presentó 5-6 eritrocitos por campo, 80% dismórficos y proteinuria de 3,63 g/24 h.

Figura 1: Úlcera en el paladar blando. 

Figura 2: Lesiones purpúricas palpables en el dedo índice. 

Se realizó un electromiograma que informó un patrón axonal sensitivo motor. La tomografía de macizo facial mostró engrosamiento mucoso, ocupación parcial de ambos senos maxilares, celdillas etmoidales y total del seno frontal. La biopsia de piel confirmó vasculitis leucocitoclástica y purpúrica; la biopsia de nervio sural evidenció vasculitis necrotizante con depósitos de fibrina y sin eosinófilos; la biopsia renal constató glomerulonefritis extracapilar difusa pauciinmune (tipo III), y la biopsia de úlcera de mucosa yugal diagnosticó linfoma B de bajo grado de agresividad.

Se indicaron tres pulsos endovenosos de 1 g de metilprednisolona con descenso de los eosinófilos, mejoría de sus parestesias y debilidad en cuatro miembros. Finalmente, por su linfoma, comenzó quimioterapia con R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina y prednisona) con buena evolución siendo posteriormente externado.

Discusión

Las etiologías asociadas a las vasculitis son diversas. Algunas son consecuencia de infecciones, fenómenos alérgicos o reumatológicos, o por el uso de drogas. En algunos pacientes las vasculitis ocurren durante el transcurso de un proceso maligno o previamente al mismo. Las principales vasculitis que han sido descriptas asociadas a malignidad son: la vasculitis leucocitoclástica, la poliarteritis nodosa, la granulomatosis eosinofílica con poliangeitis, la poliangeitis microscópica, la granulomatosis con poliangeitis, la púrpura de Schölein-Henoch y la enfermedad de Behçet^5,6.

El 5% de las vasculitis tiene un proceso maligno asociado que puede no ser evidente al momento del diagnóstico⁷. Por otro lado, se ha reportado que las vasculitis se presentan en el 2,3-8% de los pacientes con enfermedades malignas^8,9.

En un estudio retrospectivo, Fain et al⁵ analizaron 60 casos con vasculitis asociadas a malignidad y reafirmaron que la vasculitis leucocitoclástica es la forma de presentación más frecuente (45%), seguida de la poliarteritis nodosa (36,7%). También encontraron que las neoplasias más frecuentemente involucradas fueron las hematológicas, entre las cuales incluyeron a las mielodisplasias y los linfomas. En su mayoría el diagnóstico de ambos procesos fue simultáneo. Solo seis casos de este estudio presentaron linfoma no Hodgkin.

Varoczy et al¹⁰, en otro estudio retrospectivo, demostraron que las enfermedades autoinmunes son dos a tres veces más frecuentes en pacientes con linfoma que en la población general. Se observó que los linfomas no Hodgkin se asocian más a vasculitis que a la enfermedad de Hodgkin^5,9. De igual manera, la asociación entre ambas entidades es rara, y es la vasculitis cutánea sin compromiso sistémico la forma de presentación más frecuente^3,8.

Un metaanálisis de 2015 comprobó que los pacientes con vasculitis ANCA presentaban mayor riesgo de neoplasias, fundamentalmente aquellos que habían sido tratados con ciclofosfamida. Los tumores más frecuentes en este estudio fueron cáncer de piel no melanoma, leucemia y cáncer de vejiga¹¹. En lo que respecta a nuestro conocimiento, solo se han reportado ocho casos de asociación entre el linfoma no Hodgkin y la granulomatosis eosinofílica con poliangeitis^12-19.

Nos parece interesante destacar que tanto la granulomatosis eosinofílica con poliangeitis y el linfoma no Hodgkin pueden ser causa de eosinofilia, lo cual en este contexto es difícil atribuirlo a ambas entidades o solo a alguna de ellas. Cabe aclarar que la presencia de los eosinófilos en sangre periférica constituye un criterio diagnóstico para la vasculitis mencionada y solo el 5% de los linfomas no Hodgkin presenta este hallazgo²⁰.

Las vasculitis sistémicas son enfermedades potencialmente peligrosas, y si bien pueden ser primarias, siempre es muy importante realizar la búsqueda de las posibles etiologías que pueden desencadenarlas, más aún si la enfermedad está tomando un curso crónico con respuesta tórpida al tratamiento⁵. Por este motivo, ante estas situaciones, es fundamental considerar la posibilidad diagnóstica de neoplasias para no demorar la instauración de un tratamiento agresivo a fin de evitar o disminuir las secuelas producidas por las vasculitis o el mismo linfoma.