Carga de la obesidad y tendencias

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2016, más de 650 millones de perso nas adultas presentaban obesidad, mientras que 41 millones de niños y niñas menores de cinco años y 340 millones de niños/as y adolescentes (de 5-19 años) tenían exceso de peso¹. La preva lencia de obesidad casi se ha triplicado a nivel mundial en los últimos 50 años¹, con incremen tos sostenidos en la mayoría de los países². Un estudio que analiza la tendencia de distintos factores de riesgo de salud global (metabólicos, ambientales, ocupacionales, comportamentales) en 204 países/territorios⁷, informó que un eleva do índice de masa corporal (IMC) pasó del déci mo sexto (en 1990) al quinto lugar (en 2019) en el ranking de factores a los que se atribuyen las ma yores cargas de morbilidad (considerando años de vida ajustados por discapacidad). Aun frente al avance progresivo de esta epidemia en la ma yoría de los países del mundo, existen desigual dades en la prevalencia de obesidad por región, edad, sexo y características socioeconómicas. Aunque con algunos resultados disímiles, la bibliografía describe en general una situación más desfavorable en la región de las Américas, así como en grupos poblacionales específicos, como personas de edad intermedia, mujeres y pobla ciones con menor nivel educativo^2,7-11, alertando también sobre el acelerado aumento de la pre valencia de obesidad o IMC promedio en países de bajos y medianos ingresos, población infantil y adolescente, e incluso en entornos rurales^1,12. En Argentina (2018), la prevalencia de obesidad obtenida por medición en mayores de 18 años (en localidades de 5000 o más habitantes), fue de 32.4% (33.4% en mujeres y 31.4% en varones)¹³, disminuyendo la misma a medida que aumenta el nivel de instrucción o de ingresos^10,13.

En cuanto a la situación de la población in fanto-juvenil, un estudio a gran escala sobre tendencias mundiales 1975-2016 reportó que el IMC medio en niños/as y adolescentes mostró un incremento generalizado en la mayoría de las regiones del mundo, con la excepción de una ralentización observada en años recientes en algunas regiones de altos ingresos¹⁴. Dentro de la región de las Américas, Argentina tiene la más alta prevalencia de obesidad en niños y el segundo lugar en niñas¹⁵, con valores de 22.9% y 17.6%, respectivamente, según datos para la po blación de 5-17 años de la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud 2018-2019¹⁶.

Aspectos genéticos y epigenéticos

La obesidad, enfermedad compleja y multi factorial, ha sido descrita por algunos autores/as como el resultado de una intrincada interacción de numerosas vías vinculadas a la inflamación, metabolismo, estrés oxidativo, hipoxia y otras¹⁷. La evidencia indica que el IMC está asociado con una cantidad importante de variedades gené ticas (o genes), pero a pesar de esto, eso expli caría solo alrededor del 3 al 5% de la variación del IMC observada en la población¹⁸. Por lo tanto, otros factores contribuyen conjuntamente a la etiología de la obesidad. Esto incluye a los de nominados factores epigenéticos, que se carac terizan por su potencial para cambiar la expre sión génica sin modificar la secuencia del ADN¹⁹. Este tipo de factores, en gran parte de naturaleza ambiental o relacionados a estilos de vida, son dinámicos y modificables, afectando el desa rrollo y pronóstico de la obesidad. El aumento masivo del uso de productos químicos sintéti cos que acompaña a las crecientes actividades agrícolas-industriales²⁰, se ha señalado como un componente ambiental que favorece el de sarrollo y mantenimiento de la obesidad. Entre los productos químicos sintéticos se encuentran la mayoría de los contaminantes orgánicos per sistentes clásicos, plaguicidas organoclorados, productos químicos industriales como bifenilos policlorados, solventes y metales pesados, todos ellos considerados disruptores endocrinos, capaces de interferir en los mecanismos naturales del control del peso, favoreciendo la obesidad¹⁷. Otros factores como los patrones alimentarios, de movimiento físico y de higiene del sueño, se han señalado como responsables de modifica ciones epigenéticas, que influyen en procesos metabólicos relacionados al balance energético, regulación del apetito, metabolismo insulínico y lipídico, y ritmo circadiano, entre otros, además de favorecer o prevenir la inflamación de bajo grado. Esta última es característica de la obesi dad y otras enfermedades metabólicas relacio nadas, en las cuales se activa la síntesis de sus tancias inflamatorias en el organismo como la ciclooxigenasa-2, factor de necrosis tumoral-a, interleucina [IL]-1b, IL-6, etc^17,21.

Por lo tanto, mientras el trasfondo genético probablemente sienta las bases para la ocurren cia de la obesidad, los factores epigenéticos pa recen determinar la magnitud del problema²¹. Para una comprensión más acabada de los mo tores que impulsan la epidemia de la obesidad debe entonces considerarse la interacción po tencial del genoma con las exposiciones am bientales obesogénicas, y los cambios en los estilos de vida poblacionales, enfatizando que las diferencias interindividuales en el estado nutricional de los adultos resultan de los efectos acumulativos que ocurren en diferentes etapas del desarrollo¹⁸.

Consecuencias socioeconómicas

La prevalencia de obesidad, en sí misma, ha aumentado durante las últimas tres décadas a un ritmo incluso más rápido que la carga de en fermedades relacionadas al IMC², lo cual lleva aparejado un costo sanitario importante. Se ha indicado que una elevada prevalencia de obe sidad, probablemente incrementa la demanda al sistema sanitario en sus niveles de atención primaria como de alta complejidad²². Por otra parte, si bien son evidentes los costos directos asociados al tratamiento de la obesidad y sus comorbilidades, pueden existir costos indirec tos relacionados a un elevado IMC, que generan gran impacto social y económico. Tales son los costos derivados de la pérdida o reducción de la productividad y del capital humano. Así, las per sonas con obesidad, en ciertas circunstancias, se ven impedidas de cumplimentar su trabajo o disminuyen su capacidad de hacerlo eficiente mente, lo que sumado a las muertes prematuras por enfermedades atribuibles a la obesidad im plican una pérdida de la contribución futura a la economía local o regional^22,23. Se ha destacado, no obstante, que los costos o pérdidas económi cas no son responsabilidad de los individuos que presentan obesidad²³, siendo importante impul sar, desde estructuras gubernamentales sólidas, acciones integrales e intersectoriales tendientes a producir cambios en los entornos (alimentario, social, económico, físico, político).

En base a datos de 161 países, se prevé que, si se mantienen las tendencias actuales, el impacto económico del sobrepeso y obesidad (estimado como una proporción del PBI total) aumentará para el 2060, alcanzando al menos un 3% del Producto Bruto Interno (PBI) a nivel mundial, con incrementos aún mayores en paí ses de bajos recursos²⁴. Particularmente para Argentina, el Observatorio Global de Obesidad estimó en 2016 un costo económico atribuible al exceso de peso igual al 1.9% del PBI, el cual para 2060, se proyecta que será de 2.9%¹⁵.

Prevención de la obesidad

Tradicionalmente, las estrategias propuestas para la prevención de la obesidad se han centra do en el balance energético (reducción del con sumo calórico alimentario y aumento del gasto por actividad física) como componente funda mental de iniciativas de educación alimentaria nutricional para el logro de estilos de vida salu dables. En años recientes, se ha avanzado en el reconocimiento de que ello no resulta exclusi vamente de una responsabilidad individual sino de la influencia de múltiples determinantes, incluso distales (de orden contextual). Desde la noción de ambientes obesogénicos²⁵, se estable ce así la necesidad de redireccionar el foco de las acciones sobre los entornos donde las personas viven, en búsqueda de mejores resultados frente a esta epidemia. Unos de los mayores impulso res de la misma, comunicados en la bibliografía, son los ambientes y sistemas alimentarios que suponen una mayor disponibilidad y accesibi lidad a alimentos de alta densidad energética, junto a reducidas oportunidades para la práctica de ejercicios físicos^{2, 26}. En relación a esto, y par ticularmente en la modificación de patrones ali mentarios poblacionales, se reconoce la influen cia de factores macroeconómicos (urbanización creciente, apertura del comercio mundial, mejo ra de ingresos per capita) y tecnológicos (moder nización que impacta en el trabajo doméstico, la producción de alimentos y posibilidades de mar keting masivo)²⁶. Todos estos son aspectos que deberían reconocerse en el diseño de estrategias preventivas de la obesidad.

En los últimos años, como parte de esfuerzos internacionales, regionales y/o nacionales, se han implementado diversas estrategias y desa rrollado planes de acción preventivos de la obe sidad y enfermedades crónicas no transmisibles. Aunque son numerosas las experiencias, los re portes de impacto o evaluación de tales iniciati vas son escasos. En un estudio de revisión sobre las distintas estrategias orientadas a la preven ción de la obesidad en la región latinoamerica na, se reconoce que los mejores resultados de rivan del empleo de enfoques multisectoriales y multidisciplinares, y de contar con apoyos a nivel ejecutivo y legislación relacionada⁹. Los autores describen distintos tipos de estrategias regionales para la prevención de la obesidad, in cluidas aquellas apoyadas en estructuras guber namentales existentes (en término de liderazgo, apoyo financiero, estructuras de gobernanza intersectoriales, etc.); regulaciones y leyes para promover comportamientos saludables; pautas para que las personas logren estilos de vida sa ludables; y programas/iniciativas a nivel local. Entre las iniciativas alimentario-nutricionales que informan resultados positivos (aunque con evidencia limitada) destacan la regulación del etiquetado nutricional frontal de alimentos, pro gramas sobre provisión de alimentos saludables en escuelas, control sobre el marketing alimen tario, e impuestos a bebidas azucaradas⁹. Inte resantemente, otros autores/as notan que, aun siendo esta región referente en la implementa ción de soluciones relacionadas a la demanda de alimentos (en especial, mediante impuestos y control del marketing), deben redoblarse los esfuerzos para cambiar la oferta de alimentos, hacia precios que incentiven el consumo de die tas más saludables²⁶. Según Popkin y Readon (2018)²⁶ esto podría promoverse a través de sub sidios selectivos a empresas alimentarias para comercializar los componentes de dietas salu dables, así como mediante estrategias de mar keting, regulaciones de calidad de los alimentos, educación al consumidor y compatibilización de sus preferencias con las necesidades de su vida diaria. Otros autores señalan como aspecto cla ve, la interacción entre las preferencias alimen tarias individuales y los ambientes y sistemas en los cuales esas preferencias son aprendidas, expresadas y ajustadas²⁷.

Desafíos y direcciones futuras

La situación de la obesidad infantil amerita especial atención en tanto se ha descrito que, si bien su prevalencia es menor que la de personas adultas, la tasa de incremento en muchos países ha sido mayor en niños/as². El control de la obesidad en la infancia es un reto particularmente importante en países como Argentina, donde se informan algunas de las cifras regionales más desfavorables en este grupo etario. En la región latinoamericana, se ha destacado además que uno de los mayores desafíos es implementar acciones tendientes a reducir no solo el riesgo de obesidad, sino también y simultáneamente, el de malnutrición por déficit (de micronutrien tes, desnutrición crónica y aguda). Es decir, es necesario reforzar la búsqueda de estrategias eficientes para afrontar la denominada “doble carga de malnutrición” que aún padecen los paí ses de bajos y medianos ingresos³. A tal fin, se ha propuesto proteger y promover la lactancia materna exclusiva, optimizar la nutrición tem prana y la nutrición materna, implementar políticas de alimentación escolar y regulaciones de comercialización de alimentos⁹. Otra alternativa es recuperar el marco de los orígenes fetales de las enfermedades adultas para explorar nuevas preguntas de investigación y líneas de acción desde el enfoque de ciclo de vida, especialmente en aquellas poblaciones expuestas a ambientes obesogénicos y desigualdades socioeconómicas desde etapas tempranas de la vida¹¹.

En años recientes, emerge la necesidad de abordar problemas de salud global sinérgicos. Se introduce así la noción de sindemia global de la obesidad, desnutrición y cambio climático, en referencia a tres grandes desafíos actuales y convergentes que requieren un esfuerzo holís tico orientando a lograr una mejor salud huma na y planetaria²⁸. Algunos autores/as destacan que abordar el nexo entre calidad de la dieta y consumo excesivo de energía desde un marco de seguridad alimentaria, no solo será impor tante para la salud humana, sino también para la sostenibilidad ambiental³. En esta línea, cabe mencionar como un marco fundamental para el abordaje integral de la epidemia de la obesidad, los Objetivos de Desarrollo Sostenible que conforman la Agenda 2030 aprobada por la ONU en 2015, los cuales constituyen un llamamiento universal a la acción para poner fin a la pobreza, proteger el planeta y mejorar las vidas de las personas en todo el mundo, incluida su salud, bienestar y seguridad alimentaria²⁹.

Finalmente, a la sindemia global antes mencionada se sumó recientemente la emergencia sanitaria por COVID-19, con devastadores impactos en términos sociales-económicos y de morbimortalidad poblacional³⁰. De modo interesante, algunos autores/as han llamado a la acción en el tema de obesidad, atendiendo a las lecciones aprendidas de la pandemia por COVID-19, especialmente en cuanto al trabajo colaborativo, coordinado e intersectorial, los es fuerzos concertados a nivel local como global, y la puesta en valor de la ciencia y salud pública como estrategias que permitieron avanzar en la comprensión y lucha contra una pandemia⁸.

Conclusión

Las estadísticas confirman que la epidemia de la obesidad persiste como problemática prio ritaria de salud global, aunque en un marco de desigualdades sociales marcadas en la región latinoamericana. Para afrontar el aumento de la obesidad poblacional, se requieren mayores esfuerzos para implementar estrategias reno vadas, más eficientes y basadas en evidencia, dirigidas a la población general y a los grupos poblacionales más vulnerables frente a ambien tes obesogénicos (entre ellos, la población infan to-juvenil) y que incluyan necesariamente eva luaciones de impacto. Acciones intersectoriales en tal sentido, impactarían también en la carga de las enfermedades crónicas relacionadas, y con ello, en la economía y bienestar de las so ciedades latinoamericanas. Consideramos que los Objetivos de Desarrollo Sostenible pueden ser recuperados como un marco valioso para el desarrollo de políticas que aborden de manera integrada las distintas aristas o múltiples desa fíos que hoy son transversales al problema de la obesidad en el mundo.