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Abreviaturas: MEN1: neoplasia endocrina múltiple; sDHEA: sulfato dehidroepiandrosterona; ARP: actividad renina plasmática; PAAF: punción aspiración con aguja fina; CEA: antígeno carcinoembrionario; ITU: infección tracto urinario
INTRODUCCIÓN
El insulinoma es un tumor neuroendocrino pancreático, frecuentemente de pequeño tamaño, caracterizado por la producción de insulina con el desarrollo consiguiente de hipoglucemia. La mayoría son esporádicos y solo el 10% familiares asociados a MEN1. Son más frecuentes en mujeres. La edad media de aparición es a los 40 o 50 años siendo aproximadamente el 10% malignos.1
HISTORIA CLÍNICA
Se presenta el caso de una paciente de 57 años con antecedentes de hipertensión arterial y clínica de hipoglucemias severas asociada en alguna ocasión a convulsiones hacía 12 años. Estudiada en su país de origen, tras detectarse un tumor pancreático, se le realizó pancreatectomia corporocaudal con resultado anatomopatológico de carcinoma neuroendocrino; en seguimiento en las consultas de Cirugía fue derivada a Endocrinología por reaparición de hipoglucemias de ayuno.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Analíticamente se comprobaron glucemias plasmáticas basales menores de 45mg/dl asociadas a hiperinsulinismo (insulina >6 uU/ml) con niveles de péptido C > 0.6 ng/ml.
La función tiroidea era normal así como el test de Synacthen (cortisol basal 9.7 mcgr/dl, a los 30 min. 24.5 mcgr/dl y a los 60 min. 26.9 mcgr/dl) La cromogranina A fue de 37.4ng/ml (Normal<100ng/ml).
En el TAC abdominal no se visualizó recidiva tumoral.
La gammagrafía con octeótrido IN-111 mostró un foco de captación en región teórica de la cabeza de páncreas sin observarse otras captaciones.
La eco-endoscopia visualizó una imagen adyacente a unión esplenoportal de 31x34 mm inespecífica (figura 1) que se biopsió siendo el resultado anatomopatológico compatible con tumor neuroendocrino con índice de proliferación Ki 67 2%.
La RMN abdominal reveló un hígado esteatósico con al menos 8 lesiones ocupantes de espacio, todas localizadas en el lóbulo derecho y compatible con metástasis hipervasculares. A nivel del páncreas se observaban cambios secundarios a la cirugía previa con remanente pancreático (cabeza, cuello y proceso uncinado) sin dilatación del conducto pancreático principal. Se identificaba la lesión sólida homogénea bien definida de 32mm hiperintensa en T2 e hipointensa en T1, con restricción en la difusión con marcado realce arterial compatible con recidiva de tumor neuroendocrino. Se localizaba en cuello de páncreas en contacto con la confluencia porto-espleno-mesentérica sin infiltración ni trombosis de la misma. Se observaban adenopatías en el hilio hepático. También reflejaba en glándula suprarrenal izquierda nódulo sólido de 11 mm con características típicas de adenoma. Por otro lado, en hemicuerpo vertebral T9 se detalla lesión con escaso realce en fase arterial y mayor en las fases portal y tardía sugerente de metástasis ósea. Se realizó estudio de funcionalidad del nódulo suprarrenal: frenación con 1mg de dexametasona, sDHEA, ARP y aldosterona dentro de la normalidad. Los niveles de catecolaminas en orina ligeramente elevados en el contexto de hipoglucemia: Adrenalina 15.4p.g/24h (0-18) y Noradrenalina 118.8 p.g/24h (15-80); solicitadas metanefrinas plasmáticas fueron normales y radiológicamente no se objetivaron cambios respecto al TAC previo.
La RMN cerebral no identificó lesiones ocupantes de espacio y la glándula hipofisaria era de tamaño y morfología normal con capación homogénea de contraste.
El estudio hormonal hipofisario presentaba resultados normales.
Por otro lado presentaba cifras de hipercalcemia 10.65mg/dl (8.4-10.2) con PTH elevada 258 pg/mL (5-65), función renal normal y densitometría en rango de osteopenia.
En la ecografía cervical destacaba un nódulo tiroideo izquierdo bien definido con degeneración quística interior y vascularización periférica de 10x13x14mm sobre el que se realizó PAAF pero sin obtener material suficiente para el diagnóstico. No se identificaban adenopatías patológicas. La calcitonina y CEA fueron normales.
A nivel de la piel presentaba varias lesiones compatibles con fibromas.
EVOLUCIÓN
Ante los hallazgos de tumor pancreático, adenoma suprarrenal, hiperparatiroidismo primario y fibromas se solicitó estudio genético de posible síndrome MEN 1 pero no se encontraron hallazgos compatibles.
Inicialmente se trató con octeótride subcutáneo con escaso resultado, manteniendo hipoglucemias durante todo el día con importante aumento de peso por la necesidad de comer continuamente. Por ello se pasó a terapia con diazóxido oral (100mg cada 8h) manteniendo niveles aceptables pero con importantes edemas.
Valorada por Oncología se decidió, dada la extensión de la enfermedad, iniciar everolimus 10mg diarios. Tras 6 meses se observó una clara disminución del número de hipoglucemias y secundariamente de peso, con estabilidad de la enfermedad en el TAC, por lo que se disminuyó la dosis a 5mg. Como efectos secundarios presentó: fragilidad ungueal, estomatitis, ITU, hiperglucemias, prurito y anemia.
COMENTARIO FINAL
Se presenta el caso de una paciente con una recidiva de un tumor neuroendocrino pancreático productor de insulina después de varios años de la primera cirugía. En el estudio completo se aprecian además otras lesiones sugerentes de un posible síndrome MEN1 por lo que se solicita el estudio genético. El hecho de que resultase negativo no descarta la posibilidad de que la paciente padezca el síndrome dado que hasta un 5-25% puede no tener mutación en dicho gen.2
Según las Guías3 se puede diagnosticar a un individuo como portador de MEN 1 en base a un criterio clínico (si el paciente presenta dos o más de las patologías clásicas asociadas: hiperparatiroidismo, tumor neuroendocrino pancreático o hipofisario), genético (identifica individuos portadores de mutación MEN 1 aunque estén asintomáticos) o familiar (individuos que han desarrollado un tumor asociado a MEN 1 y son familiares de primer grado de un paciente ya diagnosticado).
El insulinoma representa entre el 10 y el 30% de los tumores pancreáticos en individuos con MEN 1 y son la primera manifestación en el 10% de los casos.4 Suele ser únicos pero pueden estar asociados con otros tumores pancreáticos a la vez, o desarrollarse en distintos tiempos. Las metástasis, que generalmente se producen en hígado, hueso y ganglios linfáticos, son poco frecuentes.5
El manejo a veces es complejo por la frecuencia y severidad de las hipoglucemias. Everolimus es un inhibidor de la vía mTOR que puede provocar hiperglucemia por inhibición de la función de la célula beta e insulinoresistencia 6 por lo que es una opción de tratamiento dado que además ha demostrado incrementar la supervivencia libre de progresión en estos pacientes.7
La presente investigación no ha recibido ninguna beca específica y está realizada de forma cooperativa
