Caso clínico 1

Varón de 42 años con antecedente quirúrgico de apendicecto mía laparoscópica por apendicitis flegmonosa 9 meses antes. Se presentó al servicio de emergencias de nuestra institución con dolor abdominal de 24 h de evolución, localizado princi palmente en fosa ilíaca derecha, asociado a registro subfebril de 37.6 °C y leucocitosis leve (11 900 glóbulos blancos). Al examen físico presentaba abdomen blando, depresible, doloroso en hemiabdomen derecho con defensa, sin dolor a la descompresión. Se solicitó una ecografía de abdomen donde se visualizó distensión con engrosamiento de asas de intestino delgado a nivel de la fosa iliaca derecha próximas al íleon terminal. Posteriormente se realizó una TC de abdomen y pelvis con contraste oral y endovenoso (Fig. 1) donde se observó imagen tubular con diámetro anteroposterior de 15 mm, en relación al fondo cecal, la cual se asoció a alteración de los planos grasos regionales y líquido libre que se extendía hasta la pelvis menor. Dichos hallazgos fueron interpretados como proceso inflamatorio a nivel del remanente apendicular. La laparoscopia exploradora confirmó el diagnóstico.

Fig. 1 TC de abdomen con contraste oral y endovenoso en fase portal en cortes axial (A), coronal (B) y sagital (C). Remanente apendicular aumentado de tamaño (15 mm-↑), con alteración de los planos grasos adyacentes (*). Hallazgos sugestivos de apendicitis del muñón 

Caso clínico 2

Mujer de 38 años con antecedente de apendicectomía la paroscópica (apendicitis aguda necropurulenta con absceso periapendicular asociado) 10 meses anterior a la consulta en nuestro hospital. A la anamnesis refirió dolor abdominal intenso de 12 h de evolución a predominio de epigastrio que se irradiaba a la fosa ilíaca derecha (FID) asociado a náuseas y vómitos. En el laboratorio se constató 13 120 glóbulos blancos (con aumento de polimorfonucleares) y en el examen físico un abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación en hemiabdomen derecho, con predominio de hipocondrio, y flanco derecho con defensa y sin dolor a la descompresión. Se solicitó una TC de abdomen y pelvis con contraste oral y endovenoso (Fig. 2) en la que se constató una imagen tubular de 12 mm de diámetro en relación al cie go que mostraba realce tras la administración de contraste. Asimismo, se observó marcada alteración de planos grasos adyacentes y líquido libre locorregional, sugestivos de proceso inflamatorio del remanente apendicular. Se procedió a realizar exploración quirúrgica por laparoscopia constatando el proce so inflamatorio del muñón apendicular con líquido purulento a nivel perihepático y parietocólico derecho (apendicitis del muñón con periapendicitis).

Fig. 2 TC de abdomen con contraste oral y endovenoso en fase portal en cortes axial (A y B) y coronal (C). Estructura tubular compatible con muñón apendicular (↑), que se encuentra aumentada de tamaño (12 mm), con franca alteración de los planos grasos adyacentes (*). Dichos hallazgos son compatibles con proceso inflamatorio del muñón 

Discusión

La apendicitis del muñón es una enfermedad poco fre cuente que se presenta clínicamente con dolor abdominal agudo en fosa ilíaca derecha, fiebre, náuseas y vómitos. Debido a que afecta a pacientes que tuvieron una apen dicectomía previa, el diagnóstico suele ser tardío, con una consecuente mayor morbilidad por riesgo de perforación intestinal.

El mecanismo por el que se produce es poco claro; pu diendo ocurrir luego de una apendicectomía convencional o por laparoscopía. Entre los factores predisponentes se enumeran la longitud del remanente apendicular (5 mm a 25 mm, según diferentes autores), una visión inadecuada del apéndice en el acto quirúrgico por excesiva inflama ción, la presencia de complicaciones y la inexperiencia del cirujano, entre otros^2-6.

Por otra parte, el periodo registrado entre la apendicec tomía y la apendicitis del muñón varía ampliamente en los casos comunicados en la bibliografía, desde unos meses hasta 50 años de la cirugía inicial. Nuestros casos ocurrie ron dentro del primer año posterior a la apendicectomía^6-8.

Teniendo en cuenta que los signos clínicos y los ha llazgos de laboratorio son similares a los de la apendicitis aguda primaria, el diagnóstico por medio de las imágenes tiene gran importancia y se puede realizar principalmente por ecografía o tomografía de abdomen y pelvis.

En el caso del examen ultrasonográfico se puede observar el remanente apendicular de forma tubular originándose en el ciego, con cambios inflamatorios ad yacentes, líquido libre regional, estructuras ganglionares aumentadas de tamaño de aspecto reactivo e incluso colecciones líquidas asociadas¹.

La tomografía computarizada es el método de elec ción para este tipo de afecciones. Es posible evidenciar cambios inflamatorios en el muñón apendicular con engrosamiento parietal y alteración de los planos grasos regionales. También se suelen observar colecciones con realce periférico adyacentes al ciego, en topografía del ostium apendicular. Otros hallazgos frecuentes son la presencia de líquido libre pericecal o en el espacio pa rietocólico derecho, como así también el engrosamiento reactivo del íleon terminal y el ciego. En ocasiones puede identificarse el apendicolito¹.

La tomografía computarizada también es útil para descartar otros diagnósticos diferenciales entre los que encontramos a la diverticulitis derecha, el divertículo de Meckel, la ileítis y linfadenitis mesentérica.

La apendicitis del muñón constituye una causa infre cuente de dolor abdominal en pacientes con antecedente de apendicectomía. Por lo tanto, el conocimiento de la entidad, la sospecha clínica temprana y el diagnóstico imagenológico certero son fundamentales para el correcto manejo y tratamiento de la enfermedad, así como también para disminuir el riesgo de una evolución tórpida.