Materiales y métodos

Desde enero de 1988 se implementó en la División de Cardio logía del Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich, de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, un registro prospectivo de los pacientes que se internaron con diagnóstico de EI. Se incluyeron 252 pacientes agrupados de acuerdo con la década de ingreso: Grupo A: desde enero 1888 hasta diciembre 1997 (89 pacientes; 35.3%), Grupo B: desde enero 1998 hasta di ciembre 2007 (88 pacientes; 34.9%), y Grupo C: desde enero 2008 hasta diciembre 2018 (75 pacientes; 29.8%).

Se incluyeron los casos de acuerdo a criterios de definición de Von Reyn⁹ hasta de enero de 1994, cuando se comenzaron a incluir según los criterios de Duke¹⁰ y posteriormente desde el año 2012 se utilizaron los criterios de Duke modificados¹¹.

Se analizaron las características clínicas al momento de la internación, los motivos de internación, así como los resultados de laboratorio, incluyendo los hemocultivos, y los datos ecocardiográficos. Se registraron el tratamiento quirúrgico realizado, así como los eventos intrahospitalarios, incluida mortalidad.

A los fines de este registro definimos como variables clínicas:

Fiebre: temperatura axilar superior a los 38 °C; insuficien cia cardíaca (ICC): presencia de disnea en clase funcional III-IV según la clasificación de New York Heart Association (NYHA), rales crepitantes bilaterales, tercer ruido, taquicardia y/o radiografía de tórax con signos de congestión pulmonar o derrame pleural; derivación para tratamiento quirúrgico (DTQ): aquellos derivados desde otros centros con menor compleji dad; accidente cerebro-vascular (ACV): embolias en sistema nervioso central identificadas por cuadro clínico y/o tomografía axial computarizada y/o resonancia nuclear magnética; embo lia pulmonar: confirmada por cuadro clínico y centellograma ventilación/perfusión o tomografía axial computarizada de tó rax; embolia periférica: obstrucción arterial aguda confirmado por doppler vascular y/o hallazgos de embolectomía.

Variables de laboratorio: Hemocultivos positivos: dos muestras con desarrollo de un germen compatible con EI. No se realizaron métodos de diagnóstico serológico.

Variables ecocardiográficas: Vegetaciones: se definieron según los criterios de la clasificación de Duke¹⁰. Se diag nosticaron por ecocardiografía transtorácica y cuando fue posible por ecocardiografía transesofágica (ETE), disponible desde 2004.

En los pacientes sometidos a reemplazo valvular se con firmó la presencia de EI durante la cirugía, y en aquellos fallecidos en los que se realizó necropsia se confirmó por anatomía patológica. A los fines de este análisis, la localiza ción de la vegetación se clasificó en: válvula aórtica, mitral, tricúspide, pulmonar, comunicación interventricular y catéter de marcapasos.

Las variables cualitativas se presentan como número y su porcentaje, y las variables cuantitativas como media ± desvío estándar (DE) o mediana e intervalo intercuartilo (IIC) según su distribución. El análisis de normalidad se realizó mediante el test de Shapiro-Wilk.

Para la comparación entre las décadas se utilizó test de ANOVA para las variables cuantitativas o Chi cuadrado de tendencia para las variables discretas.

Para el análisis de las variables y su relación con la mor talidad se utilizó el test de Chi cuadrado (con corrección de Yates) o prueba exacta de Fisher para las variables categóri cas, y para datos continuos el test de t o test no paramétrico (Wilcoxon y Kruskall Wallis) según su distribución.

Se realizó un análisis multivariado por regresión logística múltiple para establecer el valor predictivo independiente de mortalidad de aquellas variables que resultaron con una p ≤ 0.10 en el análisis univariado. Las variables seleccionadas para el modelo final se describen con su correspondiente OR e IC95%.

Se utilizó para el análisis el programa Epi Info versión 3.5.4, Statistix 7.0 y Stata 13. Se consideró significativo un valor p < 0.05.

Resultados

En el período de 30 años se incluyeron 252 pacientes consecutivos, con un promedio de 8 pacientes/año. Eran varones 173 (68.7%) y la edad promedio fue de 46.4 ± 16.9 años (rango 15-88). Las características clínicas y antecedentes de la población se resumen en la Tabla 1. Tenían factores predisponentes considerados puerta de entrada para desarrollar EI 146 pacientes (57.9%): 98 presentaron infección previa (bucodental: 36, respiratoria: 18, urinaria: 13, cutánea: 13, digestiva: 6 y ginecológica: 3). También se consideraron factores predisponentes a las maniobras instrumentales realizadas en 44 pacientes, incluida la drogadicción intravenosa en 7 (2.8%) y por último la inmunodeficiencia en 19 casos, que engloba a 7 con tratamiento inmunosupresor, 7 con cáncer y 5 con serología para HIV positiva.

Tabla 1 Endocarditis infecciosa: características clínicas de la población incluida 

En 174 casos existía el antecedente de cardiopatía. La causa más frecuente fue la congénita en 88 (34.9%) seguida del compromiso valvular de origen reumático en 31 (12.3%).

Las cardiopatías congénitas observadas fueron: aorta bicúspide en 46 casos, prolapso de válvula mitral (PVM) en 22, comunicación interventricular (CIV) en 15, comu nicación interauricular (CIA) en 3, coartación de aorta en 2, estenosis pulmonar en 2, enfermedad de Ebstein 1 y tetralogía de Fallot en 1.

En 27 pacientes se comprobó endocarditis protésica (21 aórticas, 5 mitrales y 1 mitro-aórtica).

Se observó endocarditis sobre dispositivo en 16 pacientes: 14 sobre marcapasos definitivo y 2 en cardio desfibrilador implantable (CDI). Treinta y seis tenían el antecedente de EI previa (14.3%).

Los motivos de internación más frecuentes fueron: sín drome febril: 191 pacientes (75.7%), insuficiencia cardíaca crónica (ICC): 99 (39.3%) y derivados para tratamiento quirúrgico por EI complicada 44 (17.5%). La presencia de embolia central al ingreso se observó en 10 casos, periférica en 3 y embolia pulmonar en 8.

Al ingreso 242 pacientes se encontraban sintomáticos: 203 con fiebre, 109 por disnea y 108 con astenia.

Se tomaron muestras de hemocultivos en todos al ingreso. Hubo 61 (24.2%) que al ingresar ya venían re cibiendo antibioticoterapia por haber presentado fiebre, o por infecciones previas. Resultaron positivos en 186 casos. Los gérmenes hallados fueron Gram positivos en 162 casos (Streptococcus viridans: 57, S. fecalis: 14, S. bovis: 8, otros Streptococcus 17; Staphylococcus aureus: 45 y S. epidermidis: 21), Gram negativos en 19 y Candida albicans en 5. En 1 caso se aisló Pseudomona aeruginosa del cultivo de la válvula (Tabla 2).

Tabla 2 Gérmenes obtenidos en los hemocultivos positivos (n = 186) 

Se realizó ecocardiograma transtorácico en 246 pa cientes (97.6%) y transesofágico en 79 (31%). En 204 (80.9%) se hallaron vegetaciones, sobre válvula aórtica en 94 casos, válvula mitral en 48, válvula tricúspide en 36, válvula pulmonar 6, comunicación interventricular en 4 y catéter de marcapasos en 12. En 30 casos se hallaron vegetaciones combinadas, de las cuales 24 eran mitro-aórticas.

Se observaron complicaciones durante la internación en más de la mitad de los pacientes (57.1%). Las más frecuentes fueron: insuficiencia cardíaca 93; insuficiencia renal 59, sepsis 40 y embolias 55 (Tabla 3).

Tabla 3 Complicaciones intrahospitalarias en 252 pacientes estudiados 

Se indicó tratamiento quirúrgico en 158 (64.5%). Los motivos de esta indicación fueron: insuficiencia cardíaca 111, infección no controlada 26, embolia mayor 18, abs cesos 12 y endocarditis protésica 5. A pesar de ello, la cirugía solo se llevó a cabo durante la internación en 89 casos (35.3%).

La mediana de los días de internación para estos pacientes fue 36 días (IIC 28-56). La mediana de tiempo desde la indicación hasta la cirugía fue 7 días (IIC 3-27).

La mortalidad hospitalaria global fue 30.6% (77). Las causas de muerte fueron: insuficiencia cardíaca 43 (57.3%), infección no controlada 11(14.7%), intraope ratoria 8 (10.7%), muerte súbita 3 (4%), ACV 2 (2.7%) insuficiencia renal 1 (1.3%).

Las variables que resultaron relacionadas con la mor talidad en el análisis univariado fueron edad, la ausencia de fiebre, la presencia de signos de insuficiencia cardíaca al ingreso, los hemocultivos negativos, la indicación de tratamiento quirúrgico y la presencia de complicaciones (Tabla 4).

Tabla 4 Mortalidad intrahospitalaria: análisis univariado 

El análisis multivariado mostró que la presencia de síndrome febril como motivo de ingreso y de vegeta ciones se asoció en forma independiente con menor mortalidad, mientras que el desarrollo de complicaciones en la evolución hospitalaria, la indicación de tratamiento quirúrgico y la presencia de insuficiencia cardíaca al ingreso fueron predictores independientes de mal pro nóstico (Tabla 5).

Tabla 5 Predictores independientes de mortalidad 

Al realizar el análisis comparativo por décadas encon tramos que la edad promedio se incrementó a través de los años sin variantes en la prevalencia por sexo. La car diopatía subyacente mostró que la valvulopatía reumática disminuyó (p < 0.0001) mientras que la EI en dispositivos aumentó significativamente (p < 0.0001). La cardiopatía congénita y las prótesis valvulares se mantuvieron sin dife rencias. El antecedente de EI previa también disminuyó en forma significativa. La infección por S. viridans predominó y aumentó significativamente (p = 0.0002) mientras que el S. aureus se mantuvo sin cambios.

El porcentaje de hemocultivos negativos disminuyó significativamente (p < 0.0001). La detección de las vegetaciones por ecocardiografía también presentó un aumento significativo. El tratamiento quirúrgico no se modificó a través de los años.

La incidencia de complicaciones en la evolución intra hospitalaria disminuyó, fundamentalmente a expensas de un menor desarrollo de insuficiencia cardíaca en la evolución. Se observó una marcada tendencia a una reducción de mortalidad intrahospitalaria analizada por décadas (34.8%, 34.1% y 21.3% respectivamente; p de tendencia = 0.069) (Tabla 6).

Tabla 6 Mortalidad intrahospitalaria. Análisis comparativo por décadas 

Discusión

Describimos un grupo consecutivo de pacientes con EI que fueron internados en un hospital público de alta complejidad de la República Argentina, sus formas de presentación, antecedentes, características clínicas y ecocardiográficas, así como la mortalidad hospitalaria y sus predictores y las modificaciones registradas a lo largo de 30 años.

Observamos un promedio de edad menor al que presentaron otros registros como el EIRA-2, EIRA-3^5-7. Este hallazgo probablemente esté relacionado con la distribución de la cardiopatía subyacente en nuestra po blación, donde predominan las cardiopatías congénitas y la valvulopatía reumática. Sin embargo, la prevalencia de la valvulopatía reumática ha disminuido francamente en los últimos años. En los registros mencionados fue más frecuente la endocarditis protésica y la degenerativa, así como la endocarditis sobre marcapasos, lo que explicaría la mayor edad de los pacientes.

La frecuencia de sexo masculino en nuestro estudio resultó ser de 2:1 respecto del femenino y esta proporción se ha mantenido estable a lo largo del tiempo. Si bien está establecido el predominio del sexo masculino en la en docarditis infecciosa, los estudios muestran una relación muy variable que va de 2:1 a 9:1^12,13. La causa no está clara, aunque existen algunas teorías sobre la protección del endotelio en las mujeres, sobre todo en la edad fértil¹⁴.

Los motivos de internación más frecuentes fueron el síndrome febril y la presencia de insuficiencia cardíaca, que resultaron predictores independientes de menor o mayor mortalidad respectivamente, similar a lo observado por otros autores¹⁵.

Los hemocultivos negativos tienen un profundo im pacto en el pronóstico porque retrasan el diagnóstico y el comienzo del tratamiento. En la literatura se observa un rango amplio de hemocultivos negativos que va de 2.5% a 31%^16-18. El registro EIRA-2 presentó 17.7% y EIRA-3 un 8.7%^5-7. Si bien en nuestra serie total hubo un alto porcentaje de hemocultivos negativos (25.7%) cuando realizamos el análisis comparativo, observamos que este porcentaje disminuyó significativamente (45.5%, 17.1% y 12.3% respectivamente en los períodos A, B y C). Este resultado puede atribuirse a la incorporación de nuevas técnicas implementadas para la identificación del agente infeccioso. Hay situaciones que influyeron en los resultados negativos del hemocultivos, tales como haber recibido tratamiento antibiótico por fiebre previo al ingreso, o en otros casos de infecciones previas, y también, en un grupo de pacientes derivados de otras instituciones para tratamiento quirúrgico, que llegaron con el esquema antibiótico instituido (23.5%)^19,20. Es por ello que es impor tante reafirmar la necesidad de realizar los hemocultivos antes de que se instale el tratamiento antibiótico, que es la causa más importante de negativización^21,22.

El germen predominante encontrado fue Streptococcus sobre Staphylococcus (51.6% vs. 35.5% de los hemoculti vos positivos), similar a lo observado en el registro francés (58% vs. 29%)^7,8. Cuando se compara por décadas, se observa un aumento significativo del Streptococcus a través de los años. La poca prevalencia de EI protésicas justificaría la ausencia de aumento del Staphylococcus aureus como germen principal, hallazgo común de las últimas grandes series^6,8.

La presencia de las vegetaciones se detectó en su mayor parte en cavidades izquierdas y válvulas nativas. A su vez el porcentaje de detección de las vegetaciones se incrementó significativamente a lo largo de estos años, en parte por una mayor disponibilidad de ecocardiograma transesofágico.

La complicación más frecuente en la evolución fue la insuficiencia cardíaca (70%). Sin embargo, observamos una disminución significativa en las últimas décadas, probablemente debido a una mayor efectividad del tratamiento disponible. A pesar de ello, resultó ser la principal indicación de cirugía. Estas cifras son simi lares a las reportadas recientemente en un registro nacional^23,24.

Un alto porcentaje de los pacientes tuvo indicación de tratamiento quirúrgico (64.5%) y este porcentaje se man tuvo estable en las tres décadas analizadas. La mortalidad de estos pacientes fue mucho más alta (41.5%) que la de aquellos sin indicación de cirugía (11.8%) (p < 0.0001). Esto marca un grupo de alto riesgo, ya que la indicación de tratamiento quirúrgico resultó ser un predictor inde pendiente de mortalidad intrahospitalaria en el análisis multivariado^25-28.

La mortalidad hospitalaria observada en nuestro grupo fue de 30.6%, con una marcada tendencia a disminuir en la última década. Los hallazgos de mortalidad intrahospi talaria de otras series fueron EIRA-1, EIRA-2, EIRA-3 de 23.5%, 24.6% y 25.5% respectivamente^4-6.

En conclusión, presentamos un registro prospectivo y consecutivo realizado en un hospital público de alta complejidad a lo largo de 30 años.

Observamos que a través de los años no hubo cam bios en la prevalencia de la EI. El promedio de edad y la EI por dispositivos aumentó y la cardiopatía subyacente por valvulopatía reumática disminuyó. El porcentaje de hemocultivos negativos disminuyó significativamente, predominando la infección por Streptococcus viridans.

La mortalidad intrahospitalaria marcó una tendencia de disminución, acorde a la literatura nacional e interna cional⁸. En el análisis de la mortalidad, la presencia de insuficiencia cardíaca refractaria, el desarrollo de compli caciones en la evolución hospitalaria y la indicación de tratamiento quirúrgico fueron predictores independientes de mortalidad intrahospitalaria, mientras que la presencia de vegetaciones resultó un predictor independiente de mejor supervivencia.

La comparación a través de los años mostró cambios importantes en el perfil epidemiológico de la EI. Probable mente por el avance en las técnicas diagnósticas, el trata miento y la implementación de equipos interdisciplinarios de EI de la última década, la mortalidad intrahospitalaria marca una fuerte tendencia a la reducción.