Caso clínico

Mujer de 36 años, que había sido diagnosticada días antes de la consulta de LH clásico tipo esclerosis nodu lar estadio IIA (adenopatías cervicales, supraclaviculares, axilares y mediastinales), en plan de iniciar tratamiento.

Consultó por hiperalgesia de ambos miembros infe riores y parestesias difusas (región peribucal y cervical, ambas manos y pies) de 24 horas de evolución. Negaba otra sintomatología neurológica.

Sus signos vitales eran normales. Al examen físico se palpaban múltiples adenopatías cervicales, supraclavicu lares y axilares bilaterales, la mayor de ellas localizada en hueco supraclavicular derecho, de 2.5 cm de diámetro, de consistencia dura, no móvil.

Al examen neurológico se encontraba vigil, orientada y sin alteraciones del lenguaje. No se objetivó afección de pares craneales y la fuerza muscular estaba preservada. Presentaba anestesia en manos y plantas de pies, hipoes tesia en resto de extremidades y tronco, con marcada apalestesia y abatiestesia, por lo que adoptaba posiciones articulares anormales en decúbito. Tenía arreflexia gene ralizada y una importante ataxia sensorial de extremida des y tronco, que impedía la sedestación y bipedestación.

Su hemograma solo mostró anemia normocítica nor mocrómica leve (hemoglobina 10 g/dl). Su bioquímica no mostró hallazgos significativos.

Se realizaron resonancias con contraste de cerebro y médula espinal que fueron normales. Se obtuvo líquido cefalorraquídeo que mostraba disociación albumino-citológica (2 cel/mm³ y 96 mg/dl de proteínas) con nor moglucorraquia; las bandas oligoclonales, el cultivo para gérmenes comunes/hongos/TBC, VDRL y la citología on cológica del mismo resultaron negativos.

Las serologías para HIV, hepatitis B, hepatitis C y sífilis, el proteinograma por electroforesis sérico y el panel reu matológico fueron negativos; el perfil tiroideo y los dosa jes de vitamina B12 y cortisol fueron normales.

Se realizó electromiograma y estudio de conducción nerviosa en el cual no se logró obtener potenciales sensi tivos en miembros superiores ni inferiores (Fig. 1). Los po tenciales motores fueron normales y los músculos explo rados no demostraron actividad denervatoria en reposo, lo cual era compatible con neuronopatía sensitiva.

Figura 1 Estudio de conducción nerviosa sensitiva que demuestra ausencia de potencial de acción en nervio mediano derecho (A), nervio cubital derecho (B), nervio sural izquierdo (C) y nervio sural derecho (D). 

Ante la sospecha de neuronopatía sensitiva aguda se inició metilprednisolona 500 mg endovenosos cada 12 horas por tres días y posteriormente sesiones diarias de plasmaféresis durante 7 días, sin cambios desde lo neu rológico.

En los días siguientes desarrolló taquicardia persisten te, hipotensión ortostática, sudoración profusa, retención urinaria y constipación. Ante el cuadro disautonómico se inició tratamiento con midodrina vía oral 2.5 mg cada 8 h asociado a sonda vesical y catárticos, con regular respuesta.

Por la sospecha de que ambos cuadros neurológicos pudieran ser manifestación paraneoplásica de LH, se ini ció tratamiento con esquema ABVD (doxorrubicina, bleo micina, vinblastina y dacarbazina).

Posterior al primer ciclo de ABVD, se objetivó mejoría del cuadro disautonómico y estabilidad de la ataxia sen sorial.

Tras 32 días de internación se realizó derivación a cen tro de neurorehabilitación, completando cuatro ciclos de ABVD de manera ambulatoria, tras los cuales logró remi sión completa de LH evaluada por PET-TAC.

Al finalizar el tratamiento oncológico, su disautono mía se resolvió casi por completo presentando pobre recuperación de la neuronopatía sensitiva, persistiendo postrada con mínima recuperación de sensibilidad en ex tremidades.

Discusión

Las manifestaciones neurológicas en LH pue den tener diversas etiologías. La invasión directa del LH en sistema nervioso se observa solo en 0.5% de los pacientes con enfermedad avanza da⁷. Dentro de las complicaciones neurológicas relacionadas al tratamiento, se incluyen aque llas secundarias a radioterapia, como plexopatía braquial y síndrome de la cabeza caída, que ac tualmente se presentan con baja frecuencia de bido a la disminución del campo de irradiación utilizado en pacientes con LH⁸, y las secundarias a quimioterapia, siendo ABVD el tratamiento de primera línea más utilizado en LH, con escaso riesgo de toxicidad neurológica, incluyendo la neuropatía periférica producida por vinblastina, que es menos frecuente que con otros alcaloides de la vinca⁹.

En el presente caso, al inicio de las mani festaciones neurológicas, la paciente aún no había recibido tratamiento para su enferme dad oncológica y el PET-TAC de estadificación al diagnóstico no había demostrado afecta ción extraganglionar, por lo que la toxicidad neurológica secundaria a tratamiento y el compromiso del sistema nervioso periférico por parte del linfoma, como causa de las ma nifestaciones neurológicas, quedaron descar tados.

La existencia de anticuerpos dirigidos contra antígenos tumorales, los cuales tienen similitud con antígenos normales del sistema nervioso, podrían explicar ciertos cuadros neurológicos en pacientes con neoplasias, lo que plantea la posibilidad de un mecanismo inmune como causa de SNP. Estos anticuerpos, denominados onconeuronales, pueden ser detectados en lí quido cefalorraquídeo o sangre periférica, aun que, a diferencia de lo que ocurre en tumores só lidos, los pacientes con linfoma y SNP no suelen presentar anticuerpos detectables⁵, por lo que su búsqueda no es indispensable y su ausencia no descarta el diagnóstico.

La frecuencia de SNP en LH es muy baja y pue den presentarse al inicio o en etapas avanzadas de la enfermedad. Si bien lo más frecuente es encontrar una única manifestación neurológica, existen reportes de dos SNP en un mismo pacien te^4-6,10-12.

En el caso expuesto se presentaron de mane ra concomitante, previos al tratamiento del lin foma, dos SNP. Por un lado, la neuronopatía sen sitiva y por el otro la neuronopatía autonómica.

La neuronopatía sensitiva se caracteriza por afectación de todas las modalidades sen sitivas, con un deterioro grave de la posición articular y los sentidos vibratorios asociados a ausencia o disminución de reflejos osteo tendinosos, lo que conlleva a un importante cuadro de ataxia sensorial. Una característica clínica encontrada en la mayoría de reportes es la presencia de dolor en ambas extremida des inferiores al inicio del cuadro, al igual que ocurrió con este caso⁶.

El diagnóstico se confirma mediante elec tromiografía y estudio de conducción nerviosa, que demuestran la afección nerviosa sensitiva. Los anticuerpos neuronales suelen ser negati vos¹³.

Dada la poca casuística, no existe un trata miento específico, con evolución variable según diferentes reportes, aunque generalmente el pronóstico suele ser malo, con escasa reversibi lidad de los síntomas^3,6.

En el caso presentado los síntomas típicos de neuronopatía sensitiva y la electromiografía nos permitieron confirmar el diagnóstico. Al igual que los escasos reportes encontrados en la bi bliografía, el cuadro neurológico sensitivo tuvo poca mejoría a pesar del tratamiento inicial con corticoides y plasmaféresis y posteriormente con quimioterapia.

En cuanto a la neuronopatía autonómica, aunque existen escasas comunicaciones asocia das a LH^11,13, un estudio prospectivo reveló dis función autonómica subclínica en el 80% de los pacientes con LH¹⁴.

Dentro de los posibles hallazgos clínicos de bidos a fallas en el sistema nervioso autónomo como manifestación paraneoplásica, la hipoter mia es la más informada en LH¹³. Otros hallazgos incluyen taquicardia, constipación, retención de orina e hipotensión ortostática¹¹.

El diagnóstico en estos casos es clínico y, a diferencia de la neuronopatía sensitiva, la evo lución suele ser favorable, con resolución de los síntomas tras el inicio del tratamiento oncoes pecífico¹⁵, como ocurrió con esta paciente.

Como conclusión, las manifestaciones neu rológicas paraneoplásicas son infrecuentes en pacientes con LH, pero el conocimiento de dicha asociación puede ser clave para el diagnóstico temprano de la enfermedad oncológica, lo que permite el inicio precoz del tratamiento oncoes pecífico y un mejor pronóstico para el paciente. Los resultados del cuadro neurológico son va riables, pudiendo ser más incapacitantes que el mismo tumor que lo ocasionó.