Principales tipos de lesiones encefálicas en los prematuros

Los principales tipos de lesión encefálica en los recién nacidos prematuros son: a) las lesio nes de la sustancia blanca (SB), generalmente asociadas a alteraciones axonales y neuronales a nivel de corteza cerebral y otras zonas de sus tancia gris; b) hemorragias intracraneanas (HIC) que incluyen las hemorragias de la matriz ger minal, las intraventriculares, y las intraparen quimatosas, c) lesiones del cerebelo³.

Las lesiones de SB incluyen:

a) la leucomalacia periventricular (LPV) quís tica;

b) LPV no quística (con múltiples focos de ne crosis microscópicos) (Figura 1) y

c) lesiones de SB difusas no necróticas.

Figura 1 Leucomalacia periventricular con hiperintensidad de la señal en FLAIR (B-F) a nivel de la SB a predominio peritrigonal y posterior bilateral que contacta con la pared ventricular (→ en D), con contornos ventriculares irregulares y festoneados (→ en C) y adelgazamiento del sector posterior del cuerpo calloso (→ en A). 

La incidencia de LPV quística ha disminuido sig nificativamente. Sin embargo, los recién nacidos prematuros continúan experimentando lesiones de SB menos severas, pero que alteran la trayecto ria del desarrollo normal de los componentes ce lulares de la SB y de la sustancia gris, con pérdida neuronal y una reducción de la arborización den drítica y de la formación de sinapsis. Es importan te tener en cuenta que, en el período neonatal, las lesiones de la sustancia blanca son clínicamente asintomáticas y que las consecuencias de estas le siones se pondrán en evidencia más tardíamente⁴.

Las HIC se dividen en:

- Grado I, limitada a la matriz germinal sube pendimaria, a nivel del surco caudo-talámico;

- Grado II, con ruptura de la pared ventricular y extensión al espacio intraventricular, pero sin dilatación ventricular;

- Grado III intraventricular con dilatación ven tricular, en las cuales el coágulo suele ocupar más del 50% del ventrículo en el plano parasa gital;

- Grado IV, hemorragia parenquimatosa (Figu ra 2) que, estrictamente, corresponde a un infar to venoso periventricular con evolución hemo rrágica, por lo cual es fundamental especificar la localización y el tamaño de la lesión⁵.

Figura 2 HIC claramente identificable con señal hipointensa en las imágenes de susceptibilidad magnética (SWI) a nivel del surco caudotalámico izquierdo (→en E), intraventricular (cabeza de flecha en E) e intraparenquimatosa (→ en F) + infarto venoso (HIC grado IV) que, en la evolución, genera quiste porencefálico que se comunica con el ventrículo lateral (→ en B, C, D), con imágenes de posible LMPV en T1 y T2/FLAIR (B-D) 

Las lesiones cerebelosas suelen estar relacio nadas con hemorragias, que pueden tener dife rentes tamaños y ocurrir en diferentes topogra fías^5,6.

Las lesiones encefálicas del prematuro serán más frecuentes cuanto menor la edad gesta cional y el peso al nacimiento y cuantas más complicaciones perinatales presente el recién nacido (hipoxia-isquemia, infecciones, reque rimientos de asistencia ventilatoria mecánica prolongada, broncodisplasia pulmonar, altera ciones metabólicas, ductus arterioso permeable, etcétera)^4,5.

Métodos de diagnóstico en la etapa perinatal: alcances y limitaciones

La ecografía encefálica y la resonancia mag nética (RM) son las principales técnicas utiliza das para el diagnóstico de las lesiones encefá licas perinatales. La ecografía es un método no invasivo, de bajo costo, que no requiere trasladar al paciente fuera de las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN), por lo cual es la primera opción para evaluar a los pacientes en estas áreas. Aumenta su sensibilidad cuando es realizada en forma reiterada y cuando se utilizan varias ventanas (fontanela anterior, fontanela posterior, ventana mastoidea). Detecta imáge nes quísticas en la SB y las imágenes de HIC de la matriz germinal, intraventriculares e intrapa renquimatosas. Sin embargo, no es efectiva en detectar lesiones sutiles y/o difusas de SB ni al teraciones de la sustancia gris. Por otro lado, la RM es más sensible en detectar alteraciones le ves o difusas, particularmente, las lesiones de la SB y las hemorragias cerebelosas (especialmen te si se incluyen secuencias de susceptibilidad magnética), pero requiere el traslado del recién nacido fuera de la UCIN⁷.

En las lesiones de SB, las ecografías encefáli cas seriadas pueden mostrar la evolución de la lesión, con aumento de la ecogenicidad a nivel periventricular a partir de las 24-48 horas de la injuria, que puede disminuir, persistir o au mentar progresivamente. En el último caso, ge neralmente se asocia a un aumento del tamaño ventricular por atrofia. En algunos casos de LPV, pueden observarse quistes periventriculares, que se observan recién 2-3 semanas después de las primeras manifestaciones ecográficas y pue den colapsar y “desaparecer” hacia las 36 sema nas de edad gestacional, siendo reemplazados por atrofia.

En la etapa aguda, en la RM se puede obser var restricción en la difusión (durante la pri mera semana) y focos hiperinentsos en T1 y levemente hipointensos en T2, excepto cuando ya hay necrosis, en el cual se observan hipoin tensos en T1 e hiperintensos en T2. En la etapa posterior, las imágenes de LPV mostrarán, en mayor o menor grado, uno o más de los siguien tes hallazgos (Fig. 1):

a) hiperintensidad en secuencias T2/FLAIR a nivel de la SB peritrigonal bilateral que contacta con la pared ventricular;

b) reducción de la SB peritrigonal con sur cos de sustancia gris próximos a la pared ven tricular;

c) dilatación ventricular con contornos ven triculares irregulares y festoneados;

d) adelgazamiento del cuerpo calloso a nivel del sector posterior del cuerpo y del esplenio^4,8.

Las nuevas técnicas de neuroimagen como el tensor de difusión o la tractografía, están siendo estudiadas procurando alcanzar una evaluación más completa del impacto de la prematuridad y sus complicaciones sobre el desarrollo ence fálico^4,8.

Para profundizar en la etiopatogenia de las le siones encefalicas vinculadas a la prematuridad, se sugieren al lector consultar las citas^4,6.

Repercusión a largo plazo de las lesiones encefálicas en los prematuros

Los recién nacidos prematuros tienen un ries go aumentado de mortalidad y de experimentar dificultades en múltiples áreas del neurodesa rrollo. En el seguimiento prospectivo de la co horte EPIPAGE-2 en Francia, de 5170 pretérminos nacidos vivos con edades entre 22-34 semanas de edad gestacional, 13.5% fallecieron en sala de partos o durante la internación en la UCIN, y un 0.5% fallecieron entre el alta y la edad de 5 años y medio. De los supervivientes, 3083 pretérmi nos pudieron ser evaluados a los 5 años y medio para determinar cuántos presentaban discapa cidad. Las tasas de discapacidad fueron mayores cuanto menor la edad gestacional, en varones, en recién nacidos pequeños para la edad gesta cional y en familias de niveles socioeconómicos más bajos. Los resultados por rangos de edad gestacional se muestran en la Tabla 1 ⁹.

Tabla 1 Proporción de discapacidad a los 5 años en pretérminos según rangos de edad gestacional (EPIPAGE2)⁹  

Con una prevalencia de aproximadamente 1 cada 500 niños en edad escolar (1.4-3/1000 na cidos vivos), la PC es la causa de discapacidad motriz más frecuente en la infancia. Los recién nacidos de muy bajo peso al nacer (< 1500 gra mos) tienen entre 40 y 100 veces más riesgo de desarrollar una PC que los recién nacidos con peso normal al nacer (2500 gramos o mayor)⁷. Los pretérminos extremos (< 28 semanas de edad gestacional al nacer) tienen un 10% de ries go de desarrollar PC, disminuyendo a 2.4% en los pre términos entre 32-34 semanas^9,10.

Las formas más graves de LPV, asociadas o no a HIC, están clásicamente asociadas a PC espás ticas bilaterales, déficits intelectuales modera dos a severos y disfunción visual⁴. En una serie retrospectiva de 408 pacientes con LPV (61.5% eran prematuros), 52.2% desarrolló una PC de tipo diplejía espástica, 28% cuadriparesia espástica, 15.4% PC espástica unilateral y 0.5% PC disquinética⁸. La LPV también se puede obser var en los recién nacidos pretérminos mayores de 32 semanas o en recién nacidos de término. Las formas más leves de LPV suelen afectar pre dominantemente funciones neuropsicológicas (atención, funciones ejecutivas, memoria de tra bajo, coordinación motriz, procesamiento viso motor) y el comportamiento (auto-regulación y control inhibitorio, flexibilidad cognitiva, cogni ción social), sin necesariamente desarrollar PC⁴.

En los pretérminos que desarrollan PC espás tica unilateral (hemiplejia), las tres causas más frecuentemente reportadas han sido accidente cerebrovascular (25%), hemorragia intraventri cular (25%) y LPV (15%)¹¹.

La prevalencia de dificultades motrices entre los pretérminos extremos que no desarrollan PC alcanza el 50%. Se ha reportado menor cali dad de vida en los niños sin PC que mostraron puntajes compatibles con dificultades motoras significativas. Incluso en los niños que se en contraron en la categoría borderline o de riesgo de dificultades motoras, en comparación con los que no tenían dificultades motoras, se constató una asociación significativa entre mayores difi cultades motrices y peor calidad de vida. Estos datos refuerzan la importancia del seguimiento y abordaje a largo plazo en los pretérminos con dificultades motrices, aunque no tengan PC¹⁰.

Cuanto menor es la edad gestacional, mayor es la prevalencia de HIC en todos sus grados. El 90% de las HIC en los prematuros ocurrirán en la primera semana de vida. Lo más frecuente es que sean asintomáticas. Pueden presentar se como un síndrome neurológico intermitente subagudo, de evolución en horas o días con al teración de la conciencia, hipotonía, hipomotili dad y alteraciones respiratoria o, con menor fre cuencia, cuando la HIC es más importante, como un síndrome de deterioro neurológico agudo ca tastrófico, que incluye coma, apneas, crisis tóni cas generalizadas, cuadriparesia flácida o postu ras de descerebración asociadas a hipotensión brusca, acidosis metabólica o descenso brusco del nivel de hemoglobina en sangre⁵.

Los pacientes con HIC grado I-II presentan un riesgo muy levemente aumentado de trastornos del neurodesarrollo (PC, déficits cognitivos), vi suales o auditivos, en comparación con los que no tuvieron HIC. Los que presentan HIC grado III-IV, tienen un alto riesgo de mortalidad y de trastornos del neurodesarrollo entre moderados y severos. La secuela más frecuente del infarto hemorrágico periventricular (HIC grado IV) es un gran quiste porencefálico que, en un alto por centaje de los casos, se asocia con PC^1,12 (Fig. 2).

Cuando ocurre dilatación ventricular post- HIC, la misma puede desarrollarse en forma len tamente progresiva en el transcurso de varias semanas, seguida de estabilización o reducción espontánea posterior (generalmente asociada con hidrocefalia comunicante por aracnoiditis obliterativa), o puede ser rápidamente progresi va debido a la obstrucción del flujo del líquido cefalorraquídeo (LCR), más frecuentemente a nivel del acueducto de Silvio y requerir inter vención neuroquirúrgica. Cuanto mayor la dila tación ventricular, menor probabilidad de reso lución espontánea y mayor riesgo de trastornos del neurodesarrollo severos^5,13.

Las hemorragias cerebelosas se asocian con déficits severos a nivel del desarrollo motor, cog nitivo, del lenguaje y/o del comportamiento, con mayor severidad cuando se afecta el vermis y con hemorragias de mayor volumen. Un tercio de los prematuros severos con PC pueden tener hemorragias cerebelosas asociadas y, más de la mitad de esos pacientes, muestran atrofia de cerebelo. Cuando asocian lesiones supratento riales, los pronósticos funcionales son más po bres¹⁴.

La prematuridad representa, además, un ries go aumentado para otros trastornos del neuro desarrollo como el Trastorno del Espectro del Autismo (TEA) y para el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH)^15,16.

Abordajes terapéuticos para la prevención y el tratamiento de las lesiones encefálicas en la prematuridad

Las medidas terapéuticas que en el período perinatal pueden influir en el pronóstico incluyen la prevención del parto prematuro, la admi nistración prenatal de corticoides y de sulfato de magnesio, el uso de estrategias de ventila ción menos invasivas, el correcto manejo de las funciones vitales y medio interno (temperatura, oxigenación, hipercapnia, presión arterial, glucosa, etc.), manejo adecuado de complicaciones neurológicas (crisis epilépticas, apneas), y la in troducción temprana de la alimentación enteral y la optimización del crecimiento postnatal. Se están investigando medidas neuroprotectoras como la administración en el período neonatal de eritropoyetina, de factor de crecimiento epi dérmico, factor de crecimiento de tipo insulina, de células madre o el tratamiento con espectros copia en el infra-rojo cercano. Finalmente, deben considerarse factores como la exposición auditi va y visual, el contacto humano y el manejo del dolor cuando los recién nacidos prematuros se encuentran en UCIN^17,18.

Hasta el momento, la hipotermia terapéutica en menores de 35 semanas sólo debe ser realiza da con protocolos de investigación y con el con sentimiento informado de los padres¹⁹.

El uso de la Evaluación de los Movimientos Generales de Prechtl y el Examen Neurológico Infantil de Hammersmith (HINE), pueden con tribuir en la detección precoz de PC y otras alteraciones del neurodesarrollo en prematuros y permitir instrumentar un tratamiento de reha bilitación oportuno²⁰. El seguimiento a largo pla zo está bien justificado por el riesgo aumentado de múltiples trastornos del neurodesarrollo y problemas a nivel del aprendizaje escolar^10,15,16.