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PUNTOS CLAVE
Conocimiento actual
• Una preocupación durante la pandemia de COVID-19 fue la interrupción del trata miento del cáncer ya que puede tener un impacto negativo en la supervivencia de los pacientes. Sin embargo, existe poca eviden cia acerca del impacto de la pandemia en el cumplimiento de tratamiento de cáncer cervicouterino.
Contribución del artículo al conocimiento actual
• En Jujuy, Argentina, el principal factor de incumplimiento fue la braquiterapia, cuya indicación aumentó 4 veces las probabilida des de no cumplir el tratamiento. indepen dientemente del período de diagnóstico de la enfermedad. Es fundamental implemen tar estrategias para aumentar el acceso a la braquiterapia.
El 11 de marzo de 2020, COVID-19 fue decla rada pandemia1. Para controlar la enfermedad, como medida de primera línea, se implementa ron políticas de cuarentena en diferentes paí ses. En Argentina, el primer caso de COVID-19 fue diagnosticado el 3 de marzo2, luego, el 20 de marzo, el gobierno estableció el aislamiento so cial, preventivo y obligatorio (ASPO) para dete ner la propagación de la enfermedad.
Una de las principales preocupaciones du rante la pandemia fue la interrupción del tra tamiento del cáncer3. Para muchos tumores, los retrasos en el tratamiento pueden tener un impacto negativo en los resultados clínicos y en la calidad de vida4. Por lo tanto, de cara al CO VID-19, los servicios de oncología tuvieron que considerar los riesgos y beneficios de continuar o interrumpir los distintos tratamientos contra el cáncer. Se establecieron varios protocolos y recomendaciones para guiar a los servicios de oncología, priorizando la seguridad tanto del pa ciente como del profesional de la salud al tiem po que se trataba de minimizar la sobrecarga de los servicios de salud5-9. En Argentina, la reco mendación del Instituto Nacional del Cáncer fue que los/las pacientes discutieran con su médi co la continuación o el retraso del tratamiento en función de los riesgos y los beneficios que implicara tal decisión10; un consenso alcanza do por las sociedades médicas afirmó que, para los pacientes sin COVID-19, era más importante iniciar o continuar el tratamiento, que retrasar lo o interrumpirlo a causa de la preocupación por una posible infección por COVID-197. Sin embargo, una encuesta realizada en Argentina sobre las prácticas oncológicas durante la pan demia reveló que el 18% de los profesionales de la salud decidió retrasar el tratamiento en todos los casos y el 26% contempló la posibilidad de posponer todas las intervenciones quirúrgicas7. Asimismo, en una encuesta realizada a más de 30 000 personas durante el ASPO, el 36% de los pacientes con cáncer declaró haber interrum pido el tratamiento, en comparación con el 26% de la población general que declaró haber inte rrumpido algún tratamiento médico en curso11.
Aunque el cáncer cervicouterino (CC) es al tamente prevenible, en el mundo cada año se diagnostican alrededor de 600 000 mujeres y 340 000 mueren a causa de la enfermedad12. La elevada mortalidad por CC se asocia a fallas en el proceso de prevención, incluida la interrup ción del seguimiento del diagnóstico/tratamien to de las lesiones preneoplásicas y el cáncer13,14. La evidencia ha demostrado que las pacientes con CC se enfrentan a barreras socioeconómi cas, geográficas y del sistema sanitario, que re percuten en un tratamiento temprano15-17. Las medidas para controlar la pandemia tales como el ASPO, así como el retraso de la población para contactar los servicios de salud debido al miedo, podrían haber empeorado el cumplimiento del tratamiento por parte de las pacientes con CC18. Dado que la supervivencia depende en gran me dida de la duración del tratamiento19,20, los retrasos/interrupciones en el mismo causados por la pandemia podrían haber repercutido negati vamente en el control del CC. Sin embargo, hay escasa evidencia sobre cómo el COVID-19 ha im pactado en el cumplimiento del tratamiento del CC por parte de las pacientes.
El presente trabajo presenta los resultados de un estudio cuasi-experimental sobre el impacto de la pandemia de COVID-19 en el cumplimiento del tratamiento del CC en Jujuy, Argentina. Esta evidencia facilitará el desarrollo de estrategias dirigidas a aumentar el acceso de pacientes con cáncer al tratamiento en condiciones de pande mia/post-pandemia.
Materiales y métodos
Diseño del estudio
Se utilizó un diseño cuasi experimental21, de cohor te retrospectiva de tipo antes y después, para evaluar el efecto de COVID-19 en el cumplimiento del tratamiento de pacientes con CC.
Contexto
El entorno jujeño ya ha sido ampliamente descripto22. La provincia está situada en el noroeste de Argentina y tiene alrededor de 673 000 habitantes. Su sistema público de salud incluye un hospital terciario de referencia -Hos pital Pablo Soria (HPS)- ubicado en la capital provincial, San Salvador de Jujuy (ciudad de SSJ), con un servicio de onco-hematología encargado de desarrollar planes de tratamiento para pacientes con CC y proveer servicios de quimioterapia en caso de ser necesario. Los tratamientos oncológicos son gratuitos para la población que no está cubierta por la seguridad social (por ejemplo, los trabaja dores informales y sus familias). No hay servicios de radioterapia de haz externo (RHE)/braquiterapia en el sec tor público de salud, por lo que las pacientes a las que se prescribe RHE son remitidas a un centro radiológico pri vado ubicado en la ciudad de SSJ, y las mujeres a las que se les prescribe braquiterapia son remitidas a un centro radiológico privado ubicado en la provincia de Tucumán, a unos 400 km de la ciudad de SSJ. El viaje y el alojamien to son gratuitos para las mujeres de bajos ingresos. Desde 2012, la prueba del VPH es la principal prueba de tamizaje del CC22, disponible para las mujeres de 30 años o más que concurren a los centros de salud pública.
En marzo de 2020, se promulgaron leyes nacionales y provinciales en Jujuy que establecían la emergencia sani taria y epidemiológica por COVID-19 y el ASPO. Las prin cipales medidas incluyeron la suspensión total de activi dades culturales, religiosas, recreativas, educativas; no se autorizaron viajes desde y hacia la provincia y se necesi taron permisos especiales para viajar23. En mayo de 2020, con solo cinco casos de COVID-19, el gobierno provincial suavizó las medidas de cuarentena, con una reapertura parcial de las actividades. Sin embargo, para septiembre-octubre de 2020 Jujuy se convirtió en una de las provincias argentinas con las tasas acumuladas de infección y mor talidad por COVID-19 más altas del país23,24. Durante esta fase aguda de propagación de la enfermedad las medidas gubernamentales se centraron principalmente en evitar el colapso del sistema sanitario. En agosto-septiembre, el 93% de las camas de cuidados intensivos de Jujuy estaban ocupadas con casos de COVID-19. Se notificaron interrup ciones en la prestación de atención primaria de salud y problemas para acceder a los medicamentos23,25.
Pacientes elegibles
Todas las pacientes del sector sanitario público con tumores no recurrentes de cuello uterino en estadio I-IV (CIE-10:C53) recién diagnosticados y confirmados histoló gicamente entre el 1 de enero de 2017 y el 31 de diciembre de 2020. Las pacientes fueron excluidas si habían falleci do antes de iniciar el tratamiento, habían iniciado y reci bido tratamiento en el sector sanitario privado, o si se les habían indicado cuidados paliativos que no incluyeran cirugía / quimioterapia / radioterapia / braquiterapia.
Exposición al COVID: todas las pacientes elegibles diagnosticadas de cáncer de cuello de útero durante 2020 se consideraron expuestas a los efectos de la pandemia de COVID-19.
Fuentes de datos
Se utilizó el Sistema de Información Nacional de Ta mizaje (SITAM)26 y el Registro Institucional de Tumores de Argentina (RITA)27 para identificar a las mujeres elegibles y extraer datos sobre características sociodemográficas, fecha de diagnóstico, histología, estadio al momento del diagnóstico, tratamientos prescriptos, fechas de inicio/ finalización del tratamiento e interrupciones/abandono del mismo. La identificación de las pacientes y la extrac ción de los datos fue realizada por dos integrantes del equipo (médica y trabajadora social del Instituto Oncoló gico de Jujuy bajo la supervisión de la jefa del Servicio de Onco-hematología del HPS) quienes también examinaron las historias clínicas. Los datos se extrajeron mediante un formulario específico; luego se creó una base de da tos anonimizada que se utilizó para el respectivo análi sis. Para el estudio estadístico de los datos retrospectivos anonimizados no se requirió consentimiento específico, lo cual fue aprobado por el Comité de Ética al que se pre sentó el proyecto (Comité de Ética del Ministerio de Salud de Jujuy).
Medición del resultado primario: Cumplimiento del tratamiento
Basándonos en la literatura, establecimos la duración recomendada del tratamiento para cada modalidad de terapia prescripta18,19,28-31, en consenso con el Jefa del Ser vicio de Oncología del HPS. La autorización para recibir braquiterapia en la clínica privada de la provincia de Tu cumán, así como el pago del viaje y el alojamiento solo puede solicitarse al Ministerio de Salud provincial una vez finalizado la RHE. Por lo tanto, para contemplar esta demora, se utilizó una duración total recomendada de ra dioterapia de 12 semanas en lugar de las ocho indicadas en la literatura29-31. La duración recomendada del trata miento se estableció de la siguiente manera:
Solo cirugía: una semana;
Quimioterapia sola o quimioterapia+RHE: 8 semanas;
Quimioterapia+RHE+braquiterapia: 12 semanas;
Cirugía+quimioterapia+RHE+braquiterapia: 16 sema nas.
A su vez, se clasificó a las pacientes en función de la realización del tratamiento: nunca iniciaron el tratamien to; completaron el tratamiento dentro del tiempo reco mendado; completaron el tratamiento fuera del tiempo recomendado; nunca completaron el tratamiento indica do; iniciaron el tratamiento sin datos sobre el seguimien to (mujeres que continuaron el tratamiento en el sector privado).
Resultado primario
Cumplimiento/incumplimiento del tratamiento: se consideró que cumplieron el tratamiento si lo finalizaron en el plazo recomendado. Se consideró que no cumplie ron el tratamiento si nunca lo iniciaron/completaron o no lo completaron en el plazo recomendado.
Resultados secundarios
Tiempo hasta el inicio del tratamiento: se midió el tiempo transcurrido desde la fecha de diagnóstico hasta la fecha de inicio del tratamiento de la primera moda lidad de terapia prescripta (para las mujeres con trata miento combinado), o hasta la cirugía (para las mujeres a las que solo se prescribió cirugía). Se consideró como fecha de diagnóstico la indicada en el diagnóstico histo lógico del CC.
Duración del tratamiento desde el ini cio: para las pacientes a las que se prescribió quimioterapia+RHE+braquiterapia y completaron el tra tamiento, se midió el tiempo transcurrido desde el inicio del tratamiento de la primera modalidad prescripta hasta el último día de tratamiento.
Análisis de datos
Se utilizaron estadísticas descriptivas para comparar las características básicas de las mujeres antes y después de la pandemia: edad, cantidad de hijos, lugar de residen cia, cobertura de salud, estadio al momento del diagnósti co, tratamiento iniciado, tratamiento que incluye cirugía, tratamiento que incluye braquiterapia, incumplimiento del tratamiento. El estadio en el momento del diagnóstico se clasificó mediante la clasificación FIGO32; los estadios I-IIA se consideraron estadios tempranos al momento del diagnóstico. Las variables continuas se compararon me diante la prueba de suma de rangos de Mann-Withney- Wilcoxon, en tanto las proporciones se compararon con las pruebas de Fisher.
Se utilizó una regresión logística multivariable para medir el efecto del COVID-19 sobre el cumplimiento del tratamiento en comparación con el periodo de 3 años previos a la pandemia, tras ajustar por edad, cantidad de hijos en el momento del diagnóstico, prescripción de bra quiterapia y cobertura de salud. Un modelo que incluía el estadio en el momento del diagnóstico como variable explicativa no modificó los resultados.
El tiempo transcurrido hasta el inicio del tratamiento se analizó según el estadio al momento del diagnósti co; la duración del tratamiento desde el inicio se analizó para las mujeres a las que se indicó quimioterapia/RHE/ braquiterapia. Los grupos se compararon mediante la prueba de suma de rangos de Mann-Withney-Wilcoxon; se presentan las medianas y los intervalos intercuartí licos.
Se realizó un seguimiento de las pacientes hasta el 1ro. de junio de 2021. Los datos se introdujeron en una base de datos REDCAP y se analizaron utilizando el soft ware estadístico R (versión 3.5.0).
El proyecto fue aprobado por el Comitéde Ética de Investigación del Ministerio de Salud de Jujuy.
Resultados
Entre el 1 de enero de 2017 y el 31 de diciem bre de 2020, a 162 pacientes se les diagnosticó CC en el HPS, de las cuales 140 se consideraron elegibles (Fig. 1). De ellas, siete fueron interveni das quirúrgicamente como primer tratamiento en el HPS y posteriormente continuaron con el mismo en clínicas privadas.
La Tabla 1 muestra las características socio demográficas de las 140 mujeres elegibles según el periodo de diagnóstico. Ciento diecinueve y 21 mujeres fueron diagnosticadas de CC durante el periodo pre-pandémico y pandémico respecti vamente, sin diferencias estadísticamente sig nificativas entre los grupos. La mediana de edad de las pacientes era de 41 años y la mediana de número de hijos era de 3. En total. 50 pacientes (36%) vivían en la ciudad de SSJ, 61 (44%) tenían tumores diagnosticados en estadio temprano, 127 (91%) iniciaron tratamiento y 74 (58%) tenían cobertura de salud pública.
Tabla 1 Características sociodemográficas y clínicas de las pacientes con cáncer de cuello uterino según el periodo de diagnóstico (antes y durante la pandemia de COVID-19)
De las 133 pacientes que tenían intención de continuar el tratamiento en el HPS (Fig. 1), el incumplimiento afectó a 80/133 (60%). La Tabla 2 muestra las características sociodemográ ficas y su asociación con el cumplimiento del tratamiento. Las diferencias no fueron estadís ticamente significativas excepto para la pres cripción de braquiterapia (p < 0.001). El nivel más alto de cumplimiento se observó en 2018, cuando el 48% de las mujeres cumplieron con el tratamiento.
Tabla 2 Características sociodemográficas y clínicas de las pacientes según el cumplimiento del tratamiento
Los resultados de la regresión logística mul tivariada se muestran en la Tabla 3. Tras ajustar por edad, cantidad de hijos, cobertura de salud y prescripción de braquiterapia, las probabilidades de cumplir con el tratamiento no fueron estadís ticamente diferentes entre las mujeres diagnosti cadas antes y durante la pandemia de COVID-19. La probabilidad de incumplimiento fue cuatro veces mayor entre aquellas con prescripción de braquiterapia, en comparación con las que no la tuvieron (OR 4.14; IC 95%: 1.95-9.1; p < 0.0001).
La Figura 2 muestra la duración del tratamien to para las 53 mujeres a las que se les indicó RHE+braquiterapia y completaron el tratamien to, estratificadas por periodo de diagnóstico. En el periodo pre-pandémico, más del 50% de las pacientes tuvieron tratamientos de 12.8 sema nas o más de duración (rango intercuartílico [RIC] 11.4-15.5 semanas) mientras que esta ci fra fue de 15.7 semanas en el periodo COVID-19 (RIC 13.1-19.6 semanas). Sin embargo, estas di ferencias no fueron estadísticamente significa tivas (p = 0.33).
Figura 2 Duración del tratamiento desde el inicio para las pacientes a las que se prescribió RHE+braquiterapia y que completaron el tratamiento (n = 53)
La Figura 3 muestra el análisis del tiempo transcurrido hasta el inicio del tratamiento des de el diagnóstico según los estadios FIGO: para más del 50% de las mujeres con enfermedad en estadio inicial el tiempo hasta el inicio del tra tamiento fue de 5 semanas o más durante la pandemia de COVID-19 (RIC 3.8-9.1 semanas) en tanto que en el periodo pre-pandémico esta cifra fue de 9 semanas (RIC 6.0-14.1 semanas). El patrón opuesto se observó para las mujeres diagnosticadas con estadios FIGO IIB+: para más del 50% el tiempo hasta el inicio del tratamiento fue de 15 semanas o más (RIC 7.2-19.9 semanas) durante la pandemia de COVID-19 mientras que esta cifra fue de 9 semanas o más (RIC 5.0-14.3 semanas) durante el periodo pre-pandémico. Es tas diferencias no fueron estadísticamente sig nificativas.
Discusión
Según nuestro conocimiento, este es el primer estudio poblacional que evaluó el impacto de la pandemia de COVID-19 sobre el cumplimiento del tratamiento por parte de mujeres diagnosti cadas con CC, utilizando un diseño experimen tal pre-post. Los resultados mostraron que el in cumplimiento del tratamiento no fue diferente en el periodo pandémico frente al no pandémi co. Uno de los principales hallazgos de nuestro estudio fue que la indicación de braquiterapia aumentó significativamente la probabilidad de no cumplir el tratamiento, independientemente del periodo de diagnóstico.
La interrupción y los retrasos en el tratamien to del cáncer durante la pandemia de COVID-19 han sido una de las principales preocupaciones de la comunidad médica oncológica. Un estudio realizado en la India estimó que los retrasos en el diagnóstico y el tratamiento tenían más pro babilidades de aumentar las muertes por CC que los casos de COVID-19 evitados entre las pacien tes con CC33. En nuestro estudio, el 70% de las mujeres no cumplieron el tratamiento durante el periodo pandémico frente al 58% en el perio do previo a la pandemia. Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas, lo que sugiere que el incumplimiento del tratamiento constituye un problema de larga data que afecta a las pacientes con CC de Jujuy. Un estudio rea lizado en Jujuy entre 2015-2016 había mostrado que el 64% de las pacientes con CC no cumplie ron con el tratamiento34. Uno de los principales problemas identificados fue que debían viajar alrededor de 400 km. a otra provincia para reci bir braquiterapia. El efecto de la distancia geo gráfica en el cumplimiento del tratamiento ya ha sido señalado en la literatura científica: un estudio realizado en Italia antes del COVID-19 mostró que las mayores distancias a los centros de radioterapia se asociaban con menor cumpli miento del tratamiento35. En 2018, el Ministerio de Salud de Jujuy implementó una serie de ac ciones concretas para brindar acompañamiento a las pacientes con CC, que incluyó apoyo logís tico y administrativo para que viajaran a recibir braquiterapia. Sin embargo, después de 2018 no se mantuvo la continuidad del plan debido a li mitaciones financieras y de recursos humanos. En nuestro estudio, 2018 fue el año con mayor cumplimiento, lo que podría reflejar los efectos de la implementación de dicho programa. Nues tros resultados subrayan la necesidad de conti nuidad de los programas para proporcionar apo yo a las pacientes con CC.
El tiempo total de tratamiento es uno de los factores predictivos más importantes de los resultados del mismo28,29. En nuestro estudio, solo el 40% completó el tratamiento en el tiempo re comendado, sin diferencias estadísticamente significativas entre periodos. Este bajo cumpli miento se produjo a pesar de que la duración re comendada del tratamiento para las mujeres a las que se indicó braquiterapia se amplió a cua tro semanas, reconociendo el hecho de que les resultaba inviable completar el tratamiento de radioterapia en ocho semanas debido a limita ciones logísticas, de traslado y aquellas inheren tes al sistema sanitario. A pesar de estas amplia ciones en la duración recomendada, las mujeres a las que se les indicó braquiterapia tuvieron cuatro veces más probabilidades de no cumplir el tratamiento, y ello independientemente del periodo de diagnóstico. Esto indica que el acce so a la braquiterapia fue una barrera más im portante para el cumplimiento del tratamiento que las restricciones debidas a la pandemia de COVID-19. Nuestros datos mostraron que, en los periodos pre-pandémico y pandémico, más del 50% de las pacientes a las que se indicó quimio terapia+/RHE+braquiterapia tuvieron tratamien tos de una duración superior a 13 y 15 semanas o más respectivamente. Estas diferencias entre periodos no fueron estadísticamente significati vas, lo que probablemente refleja los esfuerzos realizados por el Ministerio de Salud provincial durante la pandemia de COVID-19 para asegurar el transporte a la provincia de Tucumán a pesar de las medidas de bloqueo que limitaron los via jes interprovinciales. Las restricciones de viaje han sido identificadas como uno de los princi pales problemas para pacientes con cáncer du rante la pandemia36, por lo tanto, podemos hi potetizar que sin esos esfuerzos del sistema de salud para asegurar el transporte interprovin cial, el incumplimiento por parte de las mujeres que debían recibir braquiterapia hubiera sido mayor. En cualquier caso, tanto en el periodo previo a la pandemia como durante la misma, en Jujuy la duración total de la radioterapia fue muy superior a las informadas en un estudio realizado en EE.UU. durante la pandemia, con una mediana de tiempo de radioterapia de 7 semanas37. Cada día adicional de duración total del tratamiento de radioterapia más allá de las ocho semanas puede reducir la supervivencia por causa específica en un 1%19,20. La duración total del tratamiento de radioterapia no debe prolongarse más allá de 8 semanas29-31 desde el inicio del tratamiento, para cualquier estadio de la enfermedad19,20. En nuestro estudio, ninguna paciente con RHE/braquiterapia completó la ra dioterapia en 8 semanas. De hecho, en Jujuy la duración de la radioterapia de ocho semanas no es factible, ya que las pacientes deben esperar hasta el final de la RHE para iniciar los trámites necesarios para obtener la autorización de viaje por parte de las autoridades sanitarias. Un es tudio realizado en Marruecos38 demostró que la supervivencia libre de enfermedad aumentaba significativamente cuando se añadía la braqui terapia a la RHE, pero en ese estudio casi el 80% de las pacientes completaron el tratamiento en 10 semanas o menos. Así pues, la prolongación de la duración del tratamiento para las jujeñas con prescripción de braquiterapia podría dismi nuir su supervivencia y calidad de vida. Por lo tanto, es esencial aumentar el acceso a la bra quiterapia; debería considerarse la organización de una red nacional de braquiterapia.
Un estudio realizado en Taiwán con más de 9000 pacientes con CC mostró que aquellas tra tadas después de 90 días desde el diagnóstico tenían tasas de supervivencia más bajas39. Nues tros resultados mostraron que, para las pacien tes diagnosticadas con enfermedad en estadio temprano, la mediana de tiempo desde el diag nóstico hasta el inicio del tratamiento tendió a ser menor en el periodo pandémico, si bien las diferencias no fueron estadísticamente signifi cativas. En el CC en estadio temprano, la ciru gía suele ser la primera opción terapéutica para cualquier combinación de tratamiento30. Por lo tanto, nuestros datos sugieren que el acceso a la cirugía no se vio afectado por la pandemia, sino que, por el contrario, mejoró durante este perio do. En Jujuy, durante la pandemia COVID-19 las cirugías oncológicas no se retrasaron, a diferen cia de las cirugías de enfermedades benignas. Esto pudo haber derivado en una mayor dispo nibilidad de recursos humanos y equipamiento para las cirugías oncológicas, con reducción de los tiempos de espera. Un estudio que anali zó los datos de 356 centros de oncología de 54 países, incluida Argentina36, halló que durante 2020 la mayoría de las instituciones redujeron la provisión de atención debido a la sobrecarga de los servicios, la falta de personal y de me dicamentos. A pesar de que las diferencias de tiempo hasta el tratamiento desde el diagnósti co en pacientes con enfermedad avanzada en el período pre-pándemico y pandémico no fueron estadísticamente significativas, no puede des cartarse que algunos de estos problemas hayan afectado al servicio de oncología del HPS, con un aumento del tiempo hasta el inicio del trata miento para pacientes en estadios avanzados de la enfermedad.
La fortaleza de este trabajo radica en que utilizó datos programáticos, recopilados de manera rutinaria para su análisis, lo que per mitió medir el impacto de la pandemia de CO VID-19 a través de grupos de pacientes compa rables. Sin embargo, el estudio no está exento de limitaciones. En primer lugar, el reducido número de casos diagnosticados durante la pandemia COVID-19 podría haber afectado la posibilidad de detectar diferencias entre periodos. En segundo lugar, nuestros resulta dos podrían no ser representativos del cum plimiento del tratamiento en otras regiones del país. Es posible que las pacientes con CC de provincias con servicios de braquiterapia más accesibles hayan tenido un mayor cum plimiento. Por último, nuestro estudio no fue diseñado para evaluar si la disminución de casos diagnosticados durante 2020 se debió a la pandemia de COVID-19. Podría ser nece saria una mayor evaluación de este problema siendo que el retraso en el diagnóstico podría producir consecuencias negativas sobre la mortalidad por CC.
En resumen, en Jujuy el incumplimiento del tratamiento no se vio afectado por la pande mia de COVID-19, sino que ya era un problema de larga data, debido principalmente al bajo acceso a la braquiterapia. El tratamiento de las pacientes con CC es esencial para alcanzar los objetivos de eliminación de la enfermedad establecidos por la OMS40. En el periodo 2012- 2014 Jujuy introdujo la prueba del VPH23,41, lo que se tradujo en un aumento de la cobertura de tamizaje y de la detección de la enferme dad pre-neoplásica y cáncer. Sin embargo, si no se proporciona tratamiento oportuno a las pacientes con CC, se diluye parte del esfuerzo realizado con la introducción de la prueba del VPH para prevenir el CC.
