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PUNTOS CLAVE
Conocimiento actual
• El cáncer colorrectal es el segundo cáncer en incidencia y mortalidad en nuestro país. A pesar de la existencia de un pro grama nacional, solo el 30% de la pobla ción refiere haberse hecho alguna vez alguna prueba de rastreo, y la mayoría de los CCR se diagnostican en estadios avanzados.
Contribución al conocimiento actual
• Este trabajo releva la magnitud de la bre cha en el acceso al tamizaje del cáncer colorrectal a nivel de un área de un mu nicipio, y pone en agenda la necesidad de abordar barreras relacionadas con el sistema de salud (disponibilidad de video-colonoscopías y registro de datos), la po blación (desconocimiento) y los profesio nales (falta de adherencia) para sostener la implementación de un tamizaje de CCR.
El cáncer colorrectal (CCR) constituye un pro blema sanitario a nivel mundial, debido a su alta incidencia y mortalidad, así como a la comple jidad de su abordaje por los sistemas de salud. Los programas de detección temprana, aunque complejos, son costo-efectivos y logran dismi nuir la mortalidad específica por esta enferme dad1,2.
El Programa Nacional de Prevención y Detec ción Temprana del CCR, recomienda el testeo bienal por sangre oculta en materia fecal (SOMF) para la población entre 50-74 años con riesgo promedio (sin síntomas ni antecedentes fami liares y/o personales)3. En el caso de test positi vo, se deriva para videocolonosopía (VCC) complementaria y en caso de hallazgos patológicos, tratamiento y seguimiento individualizado3. El Programa Provincial para el abordaje del CCR si gue los lineamientos propuestos por el Progra ma Nacional4.
El uso de la prueba de detección con SOMF tiene un impacto positivo en la reducción de ca sos y muertes por CCR, así como en los costos para el Estado relacionados con el tratamiento de estos casos5,6. Si se considera una perspecti va social, como los costos que implica la muerte de una persona por pérdida de productividad, se pone aún más de manifiesto la relevancia del ta mizaje. A nivel global, la experiencia en la imple mentación de estos programas de cribado señala la dificultad de lograr altos niveles de cobertura debido a la presencia de múltiples barreras, tan to en los propios sistemas de salud, como en la población destinataria7-9, barreras más determi nantes en grupos poblacionales vulnerables10.
En Argentina, a pesar que el CCR representa el segundo cáncer tanto en incidencia como en mortalidad11, la cobertura de tamizaje es muy baja, especialmente en personas con cobertura pública y bajo nivel socioeconómico12. Más del 51% presenta estadio clínico avanzado al mo mento del diagnóstico, con una supervivencia promedio a 5 años del 18.5%12,13.
En la ciudad de Bahía Blanca el Programa Na cional no ha sido implementado y el tamizaje de la población con cobertura pública se realiza de manera oportunista a través del pedido de SOMF (realizado por inmuno-cromatografía) en los centros de salud ubicados en las diez áreas programáticas (AP) en las que se subdivide el sistema público de salud municipal (primer ni vel de atención). Tanto la realización de la SOMF, la VCC, como el resto del circuito, se realiza en el Hospital Municipal de Agudos Dr. Leónidas Lu cero (segundo nivel de atención).
En el marco de una investigación que aborda problemas de salud prioritarios de la ciudad en un contexto post-pandemia, una de sus líneas se focalizó en las brechas relacionadas al tami zaje del CCR. El objetivo fue describir el acceso a dicha práctica en la población con cobertura pública exclusiva que reside en el AP2 de la ciu dad entre 2019 y 2021 e identificar las barreras y facilitadores que inciden en el acceso al tamiza je desde la perspectiva de los profesionales de la salud, usuarios y no usuarios de los servicios.
Materiales y métodos
Diseño y área de estudio
Se realizó un estudio descriptivo, con diseño híbrido, que combinó técnicas cualitativas y cuantitativas en el AP2 de Bahía Blanca (Región Sanitaria 1, provincia de Buenos Aires). El AP2 es una de las áreas de mayor exten sión del municipio, conformada por dos centros de salud y tres unidades sanitarias. Provee atención a una pobla ción de 19773 habitantes (según censo 2010), muchos de los cuales se encuentran en situación de alta vulnerabili dad social. El 80% de esta población se atiende en el sis tema público de salud. El 16.8% se encuentra en el rango etario objetivo para tamizaje.
Estudio cuantitativo
Diseño descriptivo, retrospectivo, sobre el acceso al ta mizaje de CCR. Se consideró como población objetivo de tamizaje a las personas, de ambos sexos, con cobertura pública y riesgo promedio de CCR definida por el Progra ma, entre 50-75 años y residentes del AP2 durante el pe riodo 2019-2021.
Indicadores de acceso
Prevalencia anual de SOMF: cantidad de individuos en quienes se realizó el test/total población objetivo durante el periodo. Se consideró que un individuo se realizó el ta mizaje cuando se constató el registro de realización de la SOMF en laboratorio del Hospital Municipal.
Número consultas realizadas al servicio de gastroen terología/oncología: cantidad de consultas derivadas del AP2.
Tomando como referencia la población descripta para el AP2 se calculó la tasa de uso de SOMF teniendo en cuenta los siguientes supuestos: 1) Todas las SOMF co rresponden a pedidos de tamizaje y a personas que resi den en el AP2; 2) El 80% de la población del AP2 se atiende en el subsector público; 3) Si bien la mayoría de las SOMF son por tamizaje, la fuente del dato está centralizada en el laboratorio, es posible que algunos pedidos no se hayan vinculado a la correspondiente AP. 4) El Programa Nacio nal estipula una cobertura aceptable del 40% para 4 años. Podríamos estimar un 10% anual, lo que sería para nues tro período de estudio un 30%.
Los datos para la estimación de estos indicadores se ob tuvieron a partir del sistema de información de la Secreta ría de Salud de la ciudad, del departamento de epidemio logía y de los diferentes servicios del Hospital Municipal.
Estudio cualitativo de barreras y facilitadores
Se utilizó el meta-marco consolidado de la Investiga ción en Implementación15,16 para relevar las barreras y fa cilitadores del acceso al tamizaje a nivel organizacional y el marco teórico propuesto por Michie17 para relevar los factores individuales que obstaculizan o facilitan el acce so de las personas al tamizaje.
La población de estudio estuvo constituida por el per sonal de salud que se desempeña en el primer nivel de atención (PNA) y/o en el nivel de mayor complejidad con el cual el PNA articula (se consideró cubrir todos los niveles y servicios involucrados en el continuo de atención), deci sores y funcionarios de la Secretaría de Salud y Región Sa nitaria (Provincia) y por usuarios (individuos que asisten a los centros de salud al menos una vez al año) y no usuarios (individuos que han asistido menos de una vez por año en los últimos dos años). Para la selección de actores clave a entrevistar, se empleó un muestreo intencional. Su identi ficación se realizó a partir de una entrevista al equipo de conducción del AP2. Otros entrevistados fueron reclutados a través de las técnicas de muestreo en bola de nieve. Los usuarios se identificaron en las unidades sanitarias de ma nera aleatoria, mientras que los no usuarios, fueron identi ficados junto a la promotora de salud. El tamaño muestral se definió por saturación temática.
Se diseñaron los instrumentos de entrevistas los cuales fueron piloteados para corroborar entendimiento y cohe rencia (material suplementario: disponible para aquellos que lo necesiten mediante solicitud al autor). Cada partici pante fue entrevistado por única vez, en los lugares de tra bajo, centros de salud o zonas barriales. Ocho entrevistas se realizaron por plataforma virtual. Los participantes no tenían relación alguna con los entrevistadores y conocie ron sobre el proyecto al momento de realizar las entrevis tas. Las entrevistas a los profesionales tuvieron una dura ción de 33 min promedio, mientras que la de los usuarios/ no usuarios 6 min. Solo los entrevistadores y entrevistados estuvieron presentes al momento de las entrevistas.
Las entrevistas fueron grabadas, trascriptas y codifi cadas. Los datos cualitativos resultantes fueron analiza dos tanto deductivamente (codificando los datos según los temas clave de los marcos conceptuales existentes) como inductivamente (utilizando el análisis temático para obtener nuevos temas o hallazgos inesperados a través de la codificación y categorización de datos) utili zando el software Nvivo. Los resultados del trabajo fueron compartidos con los entrevistados para sus comentarios o sugerencias. El trabajo contempla los criterios conso lidados para informar sobre investigaciones cualitativas (COREQ)18.
Resultados
Acceso al tamizaje de cáncer colorrectal en el Área Programática 2 de Bahía Blanca
La frecuencia estimada de solicitud de la SOMF del AP2 para el año 2019 fue de 2.6%, ob servándose un descenso en los dos años de la pandemia (Tabla 1). De acuerdo a las metas del Programa, en un período de tres años, se espera ría alcanzar un 30% de cobertura. Sin embargo, si se considera el porcentaje acumulado entre 2019 y 2021, este porcentaje no alcanza el 5%.
Teniendo en cuenta que el porcentaje de po sitividad del test en el periodo fue del 21%, po dríamos estimar que en el periodo evaluado 28 test realizados habrían resultado positivos. Sin embargo, se informan solo 4 derivaciones a gas troenterología referenciadas desde el AP2 (sin distinguir motivo de derivación). En referencia a los datos del servicio de oncología, en el pe ríodo de estudio se diagnosticaron 4 pacientes con CCR que provenían del AP2 (dos en estadio II, uno en estadio III y un estadio IV) y se regis traron 2 muertes por CCR.
Barreras y facilitadores del tamizaje de cáncer colorrectal
Se realizaron un total de 41 entrevistas se miestructuradas a actores clave con funciones de implementadores del tamizaje, funcionarios o decisores (en la Tabla 2 se describe el perfil de los entrevistados) y un total de 16 entrevistas a usuarios y no usuarios. Solo dos profesionales de la salud y dos usuarios/no usuarios no acep taron participar (razones desconocidas).
Según la mirada de algunos integrantes del PNA, en el AP2 se realiza tamizaje de CCR, apro vechando la visita del paciente al centro de salud por otros motivos. Contrariamente, la mayoría de los entrevistados, pertenecientes al segun do nivel de atención o funcionarios concuerdan con la inexistencia de tamizaje: “desde que yo es toy en el hospital (hace 3 años), estadio 1 literal (en referencia a tumores de CCR) creo que vi uno solo. Vemos más de 3 y 4, y tiene que ver con que no hay un buen programa de tamizaje” (I-34). En la Tabla 3 se describen algunos verbatim representativos para cada uno de los constructos evaluados del marco teórico utilizado16.
Tabla 3 Barreras (B) o facilitadores (F) del tamizaje en el Área Programática 2 de Bahía Blanca y verbatim representativos para cada uno de los constructos y dominios definidos por el Meta-marco Consolidado de la Investigación en Implementación17
1. Intervención
La mayoría de los entrevistados señalaron al tamizaje cómo sencillo. Sin embargo, estos en trevistados se refirieron a la práctica de SOMF, sin considerar el circuito completo de atención: “es una técnica no dolorosa, no invasiva, no tiene nin gún riesgo para el paciente” (F-37). Pocos entrevis tados refirieron sobre la complejidad innata del tamizaje cuando se tiene en cuenta el continuo de atención y solo uno de ellos se refirió a los elevados costos asociados.
Si bien la mayoría observó que existe una ma yor adherencia a la SOMF en relación a la VCC, en numerosas ocasiones señalaron que ambas técnicas presentan resistencia para su realiza ción por parte de los usuarios. En varias ocasio nes surgió la palabra “tabú”, “miedo” y “vergüen za”: “Es primordial la concientización y hablar del tema, es un tema que no sé si es tabú o qué, pero todo lo relacionado al colon o cola no se habla” (I-10).
2. Contexto externo
Todos los entrevistados señalaron el impac to negativo de la pandemia por COVID-19 en el control de enfermedades crónicas. En referencia a las enfermedades oncológicas, la percepción es que hubo un retraso en los diagnósticos debi do a la dificultad de acceder a los turnos y con troles.
La falta de una política formal fue referida por la totalidad de los entrevistados. En relación a esto un entrevistado con rol de decisor señaló: “En el caso de CCR seguramente tenemos muy baja cobertura, seguramente hacemos diagnóstico y no rastreo, y tiene que ver con eso, no tenemos una polí tica o una cuestión clara de detección en el PNA” (D- 33). En varias oportunidades los entrevistados refirieron la falta de políticas sanitarias a largo plazo, la política de atención basada en la enfer medad y la fragmentación del sistema de salud como posibles obstaculizadores del tamizaje.
3. Contexto interno
La mayoría de las entrevistas señalan proble mas de comunicación entre el primer y segundo nivel de atención, por falta de canales formales y de un sistema de contrarreferencia desde el segundo nivel de atención, que es percibida en ciertas ocasiones como una desestimación de la labor realizada en el primer nivel: “Me ha pasado también de mandar pacientes a XXX porque no he sa bido yo como abordarlos, que superó la atención pri maria y corresponde que lo vea el segundo nivel. Y me lo han devuelto diciendo, bueno, seguí así como está. Y el paciente vuelve con los mismos síntomas… como un menosprecio a la atención primaria” (I-25). Hubo un acuerdo generalizado entre los entrevistados sobre la necesidad de recurrir a las redes infor males para poder completar los circuitos nece sarios, muchas veces sujeto a la voluntad de los profesionales.
Muchos de los entrevistados tanto del PNA, como decisores, concuerdan que la presencia de los centros de salud en el territorio, y la confian za que generan en la población actuarían como facilitadores del tamizaje. Sin embargo, la cul tura hospital-céntrica y la resistencia al registro fueron percibidos como obstaculizadores al mo mento de pensar en estrategias preventivas.
En numerosas ocasiones resaltaron las difi cultades en el registro de la información, ya sea por una desvalorización de la tarea, por incom patibilidad entre los sistemas informáticos, o por la creencia de que no es un trabajo que co rresponda a los profesionales de la salud.
La predisposición observada por los miem bros de los equipos de salud al reflexionar sobre propuestas para aumentar el tamizaje de CCR estuvo presente en la totalidad de los entrevista dos. En muchas ocasiones se destacó el compro miso de los profesionales de ambos niveles de atención en realizar trabajos extras relaciona dos al tamizaje, como declara un profesional del PNA: “Muchas veces cuando consideramos que tiene prioridad, levantamos el teléfono, por más que este mos 20, 40 minutos, hasta que nos atienda alguien del servicio y hablamos directamente con el gastroen terólogo, o la secretaria o lo que fuere. Y salteamos ese paso. No es lo que se debe hacer, pero hay veces que el paciente lo amerita” (I-19)
Con respecto a la prioridad relativa, un nú mero importante de entrevistados refirió que el abordaje del CCR no sería una prioridad sa nitaria para el sistema de salud local. El PNA se focaliza en aspectos preventivos dirigidos prin cipalmente a mama y cuello de útero. Sumado a esto, la totalidad de los entrevistados refieren una ausencia de lineamientos claros para el abordaje del CCR y de un espacio formal de ca pacitación. Como describen los propios actores, las capacitaciones en la temática dependen del interés personal de los profesionales y en varias oportunidades se relacionó el ofrecer esta prác tica como una cuestión moral: “No debería haber bajada de línea, debería haber responsabilidad. Es cuestión de obligación moral hasta se podría decir” (I-25).
En relación a los recursos, todos los entrevis tados señalaron la falta de mayores recursos hu manos en todos los niveles de atención, puesta más en relieve durante y luego de la pandemia. La mayoría responsabilizan a los salarios bajos del sistema público en comparación con el priva do, aunque en algunas ocasiones, surgió su rela ción con la falta de compromiso por el trabajo y de no querer afrontar situaciones de estrés, prin cipalmente en las generaciones más jóvenes: “el hospital tiene que competir con el ingreso de los profesionales de la parte privada, es decir si no lo igualan o mejoran, quien se va a quedar acá” (I-2). Absoluta mente todos los entrevistados manifestaron que la barrera más importante es el acceso a la VCC. Algunos señalaron que la falta de profesionales y espacios destinados a la prevención, el aumento en la demanda de este tipo de práctica, sumado a la escasez de equipamiento por roturas y de moras en su reposición provocó una demanda contenida que limita la capacidad resolutiva del sistema a los casos sintomáticos. La apreciación de los profesionales es que hoy el sistema no es taría preparado para incorporar un tamizaje po blacional: el aumento de la demanda provocaría cuellos de botella en prácticamente todos los ser vicios involucrados, debido a que los mismos es tán trabajando al límite de sus capacidades.
4. Individuos
4.1 Profesionales responsables de la práctica de tamizaje
Algunos entrevistados manifestaron que los propios individuos del sistema no ven al CCR como un problema relevante. Un profesional opinó: “yo creo que en la medida en que esto se sin tiera como problema o se visualizara como problema, obviamente se laburaría” (I-21). Con respecto al tamizaje, la mayoría de los entrevistados perci bieron una falta de adherencia a las recomenda ciones y una falta de conocimiento de los pro cedimientos, como por ejemplo qué profesional debe indicar la práctica, pedir VCC en vez de SOMF, no tener en cuenta antecedentes de ries go, o pedir SOMF en personas con sintomatolo gía.
Varios profesionales de la salud remarcaron que la prevención en CCR y generar la deman da en la población queda circunscripto a lo que ocurre dentro de los consultorios de los centros de salud y que es una práctica de la cual son res ponsables los médicos, y no dependería de nin gún otro miembro de los equipos de salud
4.2 Población destinataria
La mayoría de los entrevistados del sistema de salud coincidieron en que la vulnerabilidad social, el déficit en el autocuidado de la salud y la ausencia de percepción del CCR como un pro blema de salud por parte de la población, son factores claves que inciden en el acceso a la práctica.
La totalidad de los profesionales comentaron que la población no refiere conocimiento sobre la problemática del CCR y/o desconoce los mé todos de tamizaje. Algunos pocos analizaron las causas de esta conducta y se señalaron cómo responsables de la misma, como declaró un médico del PNA: “No es algo que esté totalmente consciente la población, no sé bien cuál es la causa, seguramente tiene que ver con nosotros que no lo di vulgamos de alguna manera” (I-22). Según los pro fesionales de la salud, el temor de un diagnósti co de CCR surgió en reiteradas ocasiones como posible causa de esta falta de consultas: “Insisto con esto porque no es algo menor esto que plantean … preferí no consultar para que no me digan que te nía algo malo.” (I-10).
Al entrevistar a los usuarios y no usuarios del sistema de salud se confirma el desconocimien to percibido por los profesionales. En la mayo ría de los casos, los entrevistados refirieron no haberse hecho nunca una prueba de rastreo, ya sea por falta de ofrecimiento, porque considera ban que debido a la ausencia de síntomas no era necesario o por miedo. En los pocos casos que los usuarios refirieron haberse realizado alguna vez alguna prueba, en ninguna ocasión fue en un contexto preventivo.
Discusión
El trabajo describe por primera vez la mag nitud de la brecha de implementación del ta mizaje de CCR de una población con cobertura pública en la ciudad de Bahía Blanca y los aspectos que lo obstaculizan o facilitan, a través de las percepciones de los propios trabajadores, usuarios y no usuarios del sistema de salud. Se relevaron barreras pertenecientes a diferentes niveles del sistema que inciden en el mismo, entre ellas la falta de acceso a la VCC, el desco nocimiento y falta de percepción del CCR como un problema de salud por parte de la población y la falta de adherencia de los profesionales a la práctica. Aun cuando emergen ciertos facilitado res del tamizaje, el acceso limitado, dentro de un sistema de salud fragmentado y heterogéneo19, y las barreras encontradas señalan un sistema de salud desarticulado para promover acciones preventivas que incluyen la detección, diagnóstico y tratamiento. Esto indicaría una falta de preparación del sistema en general para soste ner una intervención tan compleja como es el rastreo de CCR.
Un punto destacable es el contraste de mi radas sobre la realización de tamizaje entre los trabajadores del primer y segundo nivel de aten ción, y entre éstos y los usuarios. Pese a que el PNA sostiene que se realiza tamizaje, ningún usuario refirió haberse realizado las pruebas de detección en un contexto preventivo. Esto con cuerda con la baja cobertura de SOMF observada. Esta baja cobertura replica lo observado en otros lugares, aun en países con programas poblacio nales implementados20,21. En Latinoamérica, solo Brasil, Chile y Argentina han desarrollado pro gramas de tamizaje de base poblacional, en fase piloto y sin alcance nacional22,23. Ecuador reporta por ejemplo una cobertura menor al 10%24. La meta de cobertura del Programa Nacional es del 40% de la población objetivo en 4 años. A pesar que el programa ha sido implementado en al gunos municipios, y que se cuenta con un siste ma de información donde se registran los datos (SITAM) aún se desconocen en gran medida los resultados de estas experiencias.
La escasez de disponibilidad de VCC percibi da por la totalidad de los entrevistados es una limitación constante en economías emergentes que dificulta el tamizaje oportuno24. Un estado de situación realizado en 2011 en el país informa que el número de colonoscopios era en ese mo mento insuficiente para desarrollar un programa preventivo y estructurado25. Las experiencias demuestran que trabajar sobre esta limitante impacta en el aumento de la cobertura. Este es el caso de una experiencia piloto realizada en el país, donde se logró una cobertura del 45% aso ciada en parte, según los autores, al compromi so de autoridades provinciales y nacionales para resolver la limitación de VCC26. Sin embargo, se desconoce si estos resultados pudieron soste nerse en el tiempo.
El desconocimiento, el miedo a un diagnós tico, la poca valoración de la enfermedad como un problema de salud y la vergüenza asociada a las prácticas son barreras percibidas en nuestro estudio y que coinciden con lo referenciado en otros trabajos24,27-30. Un trabajo en Santa Fe, iden tifica que el desconocimiento, la desinformación y la falta de indicación médica son barreras a la adherencia a la práctica31. Otro estudio realizado a afiliados a una obra social reportó que el 38% declaraba miedo y un 30% sentía vergüenza re lacionada con los procedimientos32. Un trabajo local pone en evidencia la trama de prejuicios e inhibiciones que atraviesa esta enfermedad señalando que las cuestiones relativas al ano constituyen un importante obstáculo emocio nal, moral, simbólico y cultural para promover la prevención y detección temprana33.
La opinión de los profesionales de la salud, sobre el déficit en el autocuidado de la salud en la población, y la cultura hospital-céntrica con cuerda con expresiones realizadas por los mis mos usuarios y no usuarios sobre su percepción de que son sanos y no necesitan tamizaje. En este sentido, los servicios de salud son utiliza dos principalmente para fines curativos. Un tra bajo local señala que esta acción preventiva en CCR puede llegar a resultar extraña33. Según los entrevistados, ir al médico cuando no pasa nada es entendido como malgastar el tiempo y los re cursos de los profesionales y las instituciones, perjudicando a otras personas que realmente necesitan la asistencia33. Algunas personas anteponen otras prioridades y preocupaciones a las prácticas preventivas. Esto ha sido especial mente cierto durante la pandemia de COVID-19, en la que los pacientes evitaban las oportunida des de detección por temor a estar expuestos al virus34.
Las brechas de conocimiento de los profesio nales del PNA, así como la baja adherencia y mal uso de las prácticas fueron barreras percibidas por los entrevistados y se encuentra en línea con lo referenciado en otros estudios35,36. Una li mitación importante descripta a nivel regional refiere al acceso de estudios endoscópicos de calidad, debido a las inequidades geográficas y la falta de cobertura de salud24. Sin embargo, en nuestro trabajo no hubo referencias en este as pecto, considerando entonces que la calidad de los estudios podría ser un facilitador del tami zaje local.
Otros facilitadores del tamizaje descriptos por los propios actores del sistema, como la te rritorialidad de los centros de atención prima ria de la salud y su presencia en la población, así como la predisposición por aumentar el ta mizaje son fundamentales para adoptar y sos tener una intervención de estas características. Los mismos son una gran fortaleza del sistema de salud local y por supuesto se deben destinar los esfuerzos necesarios para continuar forta leciéndolos.
La principal limitación del estudio refiere al sistema de registro de datos inadecuado, ca racterístico de sistemas de salud no integrados (como es la situación de la ciudad). Esto dificulta el rastreo de pacientes a través del proceso y fue una gran limitante a la hora de obtener datos locales. Esto resalta la necesidad del for talecimiento de los sistemas informáticos para poder monitorear adecuadamente indicadores de cobertura. Por otro lado, las estimaciones se realizaron en base al censo 2010 por care cer aun de los datos definitivos del censo 2022. Todos los entrevistados señalaron un aumento considerable en la población del AP2 en la últi ma década.
Identificar las barreras de acceso a los servi cios de atención médica ayuda a comprender los patrones de utilización y las relaciones entre la población y los servicios. Esto permite contex tualizar las oportunidades y las limitaciones que el sistema de salud plantea a esta práctica preventiva y habilita a futuro el diseño de estra tegias apropiadas y adaptadas al contexto, con el fin de garantizar el acceso completo antes de provocar una necesidad que el sistema de salud no pueda satisfacer. En este sentido este trabajo impulsó el desarrollo de una revisión de la evidencia sobre estrategias efectivas para aumentar el tamizaje que puedan ser aplicadas localmente. Además, a partir de las barreras per cibidas por los usuarios se puede trabajar para deconstruir creencias asociadas a la enferme dad y reconstruir nuevas concepciones, dando sentido al autocuidado de la salud de una ma nera preventiva.
