Presentamos el caso de un paciente de 65 años, exfumador, con antecedentes de hipertensión arterial y dislipidemia, en tratamiento médico.

En junio de 2019 ingresó en nuestro centro por síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, Killip y Kimball I. En el cateterismo se objetivó enfermedad arterial severa de tronco común y 3 vasos, por lo que se derivó a cirugía para realización de triple bypass coronario (arteria mamaria izquierda a descendente anterior en tercio medio, arteria mamaria derecha con injerto en Y a primera obtusa marginal, y vena safena a descendente posterior). Al alta, persistía una disfunción leve del ventrículo izquierdo, por acinesia mediobasal e inferoposterior.

Dos años después, ingresó en nuestra unidad Coronaria por nuevo episodio de angina de reposo, con cambios electrocardiográficos y movilización de marcadores de daño miocárdico (troponina T ultrasensible 1148ng/mL). Se realizó ecocardiograma, donde se aprecia una mayor disfunción ventricular, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo, FEVI, entre 30 y 35%, a expensas de acinesia de nueva aparición en la cara anterolateral. Se interpretó el cuadro como infarto de miocardio sin elevación de ST de alto riesgo. Dada la estabilidad hemodinámica y clínica, se realizó cateterismo preferente a las 24 h (Figura 1), en el que se confirmó la permeabilidad de los puentes aortocoronarios, sin nuevas lesiones en los lechos distales, pero en el que se objetivó una oclusión en el origen de la subclavia izquierda.

Fig. 1 Cateterismo preferente: Oclusión del origen de la subclavia izquierda (A y B); se objetiva un cese brusco del paso de contraste desde la subclavia a la aorta, tras su administración vía radial izquierda. Se aprecian los puentes de arteria mamaria interna izquierda a descendente anterior, mamaria derecha a obtusa marginal (A, B), y safena a interventricular posterior (C), permeables. Lechos distales sin lesiones.  

Se completó el estudio con tomografía axial computarizada -TAC- (Figura 2) y ecografía Doppler, que confirmó una oclusión completa en el origen de la arteria subclavia izquierda, con inversión en la dirección del flujo de la arteria vertebral izquierda, sugestivo de fenómeno de robo subclavio-vertebral, además del robo subclavio-coronario causante de isquemia miocárdica en nuestro paciente.

Fig. 2 TAC de troncos supraaórtico y polígono de Willis: imágenes axial (A), coronal (B) y sagital (C), que muestran una ateromatosis calcificada con oclusión en origen de arteria subclavia izquierda. La arteria mamaria interna izquierda está permeable. No se aprecian oclusiones en estructuras de polígono de Willis y sistema vertebrobasilar ni carotídeo.  

Los beneficios clínicos del uso de injerto de mamaria interna izquierda en la cirugía de revascularización coronaria están ampliamente estudiados, pero el síndrome de robo subclavio-coronario es una complicación infraestimada en estos pacientes. ¹

La prevalencia de estenosis de arteria subclavia es de 2% en la población general, y 7% en pacientes con enfermedad arterial periférica conocida ², cifras que aumentan a 2,5-4,5% ³, y 12% respectivamente ⁴, en pacientes sometidos a cirugía aorto-coronaria previa.

El mayor predictor para su desarrollo es la presencia de arteriopatía periférica, así como el tabaquismo, la hipertensión arterial sistólica, o niveles bajos de colesterol HDL. La aterosclerosis es el principal responsable de más del 90%, aunque otras etiologías menos comunes pueden ser la arteritis, radiación, compresión, o displasia fibromuscular, siendo la localización más típica la porción proximal del lado izquierdo (>75%).

Aunque la mayoría de los pacientes con estenosis subclavia permanecen asintomáticos, un pequeño porcentaje puede debutar con manifestaciones clínicas, como angina estable, síndrome coronario agudo -como nuestro paciente-, insuficiencia cardiaca o arritmias ventriculares malignas. ¹

Sin embargo, en las guías actuales de revascularización coronaria ⁵ faltan recomendaciones de screening de estenosis de la arteria subclavia previo a la cirugía coronaria ni posterior a ella. Algunos autores ¹, recomiendan en la evaluación prequirúrgica de estos pacientes, la medición de tensión arterial en ambos brazos. En pacientes con una diferencia entre ambas extremidades mayor o igual a 15 mmHg; o bien en aquellos con elevado nivel de sospecha (arteriopatía periférica conocida, claudicación del brazo, lesiones digitales de dicha extremidad, síntomas neurológicos), se recomendaría la realización de pruebas de imagen específicas para descartar estenosis subclavia. ¹ La ecografía Doppler y la TAC ofrecen buena sensibilidad (73% y 91% respectivamente) y especificidad (91% y 96% respectivamente), y son herramientas útiles especialmente para el diagnóstico de estenosis de la subclavia. Sin embargo, para la detección de robo coronario ofrece mejores resultados la resonancia magnética (sensibilidad 90%, especificidad 95%), ya que además de una valoración anatómica, permitiría detectar la direccionalidad de flujo retrógrado a través del injerto de mamaria. No obstante, el gold standard continúa siendo la angiografía. ¹

En el diagnóstico diferencial de nuestro caso, podríamos plantear una obstrucción de alguno de los puentes, o lesiones nuevas en los lechos coronarios distales, que se descartan en el cateterismo. Si se hubiera presentado con otra clínica asociada, como isquemia en la extremidad superior ipsilateral, habría que descartar patología aórtica, que afectara a la arteria subclavia y braquial izquierdas.

Tras confirmar el diagnóstico, nuestro paciente fue valorado por Cirugía Vascular. Se optó por intervención endovascular, con pre-dilatación y colocación de un stent en el ostium de la subclavia izquierda, con buen resultado angiográfico final.

Según la evidencia actual, la revascularización se indica en pacientes sintomáticos (nivel de recomendación IIa C), y en casos asintomáticos, pero con estenosis subclavia bilateral (nivel de recomendación IIb C).

No existen ensayos clínicos que comparen resultados con tratamiento endovascular o quirúrgico, y el riesgo de complicaciones mayores, incluido el ictus vertebrobasilar, es bajo con ambos procedimientos (2,6% con tratamiento endovascular, y 0,9-2,4% con cirugía abierta), por lo que las guías actuales recomiendan ambos abordajes con el mismo nivel de recomendación (IIa C), a individualizar en función del caso ⁶; si bien el tratamiento endovascular en general es el abordaje por defecto, como en nuestro paciente. Generalmente se realiza con colocación de stent, ya que la tasa de permeabilidad es mayor, hasta 85% a los 5 años. La tasa de éxitos es del 100% en estenosis y del 8095% en oclusiones, como es el caso de nuestro paciente ⁶.

La cirugía abierta, por su parte, queda relegada fundamentalmente a pacientes seleccionados con bajo riesgo quirúrgico, en general tras fallo del tratamiento endovascular. Ofrece buenos resultados, con permeabilidad al año del 95%, 86% a los 3 años, y 73%-96% a los 5 años, ⁶ siendo las técnicas más empleadas las extra-anatómicas (bypass axilo-axilar, carótido-axilar o carótido-carotídeo). ^5,6

Tras el procedimiento, la evolución clínica de nuestro paciente fue excelente, sin complicaciones, pendiente de ver evolución en nuestras consultas de Cardiología para valorar la recuperación de la función ventricular.

En conclusión, destacamos este caso, porque pese a que el injerto de mamaria interna izquierda es el más empleado en la cirugía de revascularización coronaria, la obstrucción de la arteria subclavia, es una entidad infraestimada en estos pacientes. Esta entidad puede condicionar la reaparición de angina o incluso síndrome coronario agudo, y por ello, hemos de tenerla en mente, no solo en el diagnóstico diferencial de pacientes previamente intervenidos que debutan con angina, sino también incluir su screening en la valoración preoperatoria de pacientes derivados a cirugía aorto-coronaria.

Declaración de conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen conflicto de intereses.

(Véanse formularios de conflicto de intereses de los autores en la web/Material suplementario

Consideraciones éticas No aplican.