INTRODUCCIÓN
La traqueostomía (TQT) es uno de los procedi mientos más frecuentemente realizados en la terapia intensiva (UTI) en pacientes con ventila ción mecánica invasiva prolongada (VMP).1,2 Se realiza en el 34% de los pacientes que presentan asistencia ventilatoria mecánica invasiva (AVMi) por más de 48 h.3 Además, se encuentra indicada también en pacientes con mal manejo de secrecio nes, en alteraciones de la vía aérea superior, en la falla de extubación y en la ventilación mecánica prolongada.4
Es imprescindible priorizar la decanulación de los pacientes traqueostomizados ya que el éxito en el procedimiento podría evitar estadías hospi talarias prolongadas (con mayor predisposición a infecciones) y, por consiguiente, llegar a disminuir la mortalidad. Diversas publicaciones analizan si el éxito o fracaso de la decanulación es un factor determinante en la sobrevida de los pacientes. Díaz Ballve y cols. en un estudio multicéntrico llevado a cabo en Argentina sobre pacientes traqueostomi zados, hallaron que la mortalidad fue mayor en los pacientes que no lograban decanularse. Entre los pacientes que no lograban ser decanulados a los 90 d se encontraban vivos solo un 64%, mientras que los que se decanulaban alcanzaban el 94,1% de sobrevida.5 Scrigna y cols., en un análisis de 181 pacientes con TQT, observaron que haber sido decanulado era un factor protector de la mortalidad durante la internación.6 Por otra parte, Rapela y cols. analizaron pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) traqueosto mizados por VMP y observaron que aquellos que no lograban ser desvinculados de la AVMi (47,5%) mayoritariamente se derivaba a un centro de ma yor complejidad o moría (78,9%).7 En otro estudio multicéntrico llevado a cabo en Alemania, donde se observaron 831 pacientes traqueostomizados con diagnóstico de ingreso al hospital de origen neurológico, encontraron que, de los 62 pacientes que murieron, un 93,5% no había logrado ser decanulado.8
Se debe tener en cuenta, además, que la demora en la decanulación podría incrementar los costos en salud pública a causa de lo anteriormente descripto.9
La retirada de la cánula de TQT es un tema muy controversial ya que, para lograrla, existen diferentes tipos de abordajes y estrategias según la bibliografía publicada.4 Teniendo en cuenta que su uso prolongado debe ser evitado, ya que conlleva a diferentes complicaciones, como traqueomala cia, estenosis traqueal, fistula traqueo-esofágica, alteraciones funcionales en la deglución y la fo nación,10-13 es de suma importancia poder conocer con exactitud cuáles son las variables que tener en cuenta para que el paciente pueda ser decanulado de forma exitosa.
Diversos trabajos publicados difieren en cuá les son los mejores indicadores que deben ser observados para lograr el éxito en el momento de la retirada de la cánula de traqueostomía.5,14,15 Por lo tanto, el objetivo de la presente revisión es conocer cuáles son las variables objetivables con mayor eficacia para predecir el éxito en la decanulación.
MATERIAL Y MÉTODOS
Búsqueda bibliográfica
Se llevó a cabo en las siguientes bases de datos: LILACS, PUBMED, MEDLINE y SciELO, utilizando las siguientes palabras clave: tracheostomy, decannulation, termination of tracheostomy, swallowing disorders y decannulation predictors durante el período entre los años 2010 al 2020. El resto de los trabajos se obtuvo mediante la recomendación de especialistas, con lo que terminó, así, la selección según el criterio y el objetivo del trabajo.
Se excluyeron aquellos artículos que se desarrollaron sobre pacientes pediátricos y en los cuales el título no con cordaba con el objetivo del trabajo.
Se analizaron diferentes indicadores predictores (tanto de fracaso como de éxito) de la decanulación, que son los siguientes:
- Edad: Expresada en años.
- Sexo: Femenino y masculino.
- Comorbilidades: Antecedentes en el ingreso a la unidad de terapia intensiva o centro de desvinculación de la ventilación mecánica y rehabilitación (CDVMR).
- Nivel de conciencia: Estado de conciencia antes de la decanulación.
- Alteraciones estructurales de la vía aérea: Alte raciones anatómicas producidas durante el transcurso de su estadía con vía aérea artificial.
- Alteración en la deglución o manejo del lago orofaríngeo: Alteraciones producidas como consecuencia del tratamiento implementado.
- Duración de la ventilación mecánica: Cantidad de días de ventilación mecánica invasiva.
- Efectividad de la tos y fuerza muscular: Evaluadas antes de la decanulación.
Desarrollo
La decanulación es un proceso que tiene como objetivo la retirada de la vía aérea artificial. Ge neralmente, se basa en un protocolo que varía según la institución tratante. El 31%-44% de los pacientes traqueostomizados se decanulan, con un porcentaje de recanulación del 3%-4% según lo publicado.1,6,16,17,18 Considerando el bajo porcentaje de éxito y las complicaciones asociadas a la falla (la alteración del sensorio, el mal manejo de las secreciones, la imposibilidad de la desvinculación de la asistencia ventilatoria mecánica invasiva, la debilidad de los músculos respiratorios y las alteraciones estructurales de la vía aérea), la decanulación se convierte en un tema de estudio sumamente importante, dado que se tienen que analizar múltiples variables involucradas en el proceso. Estas son representadas en la Figura 1.
Edad
Según la bibliografía, el promedio de edad de los pacientes que requieren la colocación de una cánula de traqueostomía ronda entre los 55 años y los 70.5,19-22 Distefano y cols. observaron que el 40% de pacientes que se decanularon sobre un total de 50, tenían una media de edad de 66 años, mientras que Scrigna y cols. obtuvieron una mediana de 63 y 66 años tanto de éxito como de fracaso, respectivamente, con un 44% de éxito en la decanulación.6,23
Thomas y Schneider observaron que los pacien tes decanulados con éxito tenían una media de edad menor de 70 años.22,24 A su vez, Díaz Ballve y cols. en su análisis univariado encontraron como factor predictor independientemente asociado al fracaso de la decanulación la edad avanzada (mayor de 70 años)5. En la misma línea, Budweiser y cols. ha llaron que tener una mediana de edad de 72 años es un predictor de recanulación.25 Cabe destacar que, si bien el promedio de edad en las poblaciones observadas de pacientes traqueostomizados en los estudios publicados por Luo y Berney fue de 44 y 47 años, estos tenían como motivo de ingreso poli traumatismo, que era una de las posibles causantes de la disminución del rango etario.26,27 La edad posiblemente sea un factor que destacar cuando hablamos de la posibilidad de decanularse. Los pacientes gerontes generalmente presentan una gran variedad de antecedentes y comorbilidades al ingreso en la unidad de terapia intensiva (UTI) que dificultan el proceso de decanulación, lo que se profundiza aún más en caso de debilidad adquirida en la UTI.
Sexo
En casi la totalidad de la bibliografía analizada, el sexo masculino fue predominante tanto como para no alcanzar la decanulación como para el fracaso y requerimiento de recanulación. En refuerzo de este hallazgo, Scrigna y cols. encontraron en su análisis multivariado que el sexo masculino es un factor de riesgo independientemente asociado al fracaso en la decanulación.5,6,14,15,19,20,23 Sin embargo, Tawfik y cols. en su búsqueda de factores de riesgo en la decanulación posreconstrucción laringotraqueal, el sexo predominante de pacientes con cánula de traqueostomía fue el femenino. Además, la ma yoría de los pacientes que no tuvieron éxito en la decanulación fueron de sexo femenino (69,2%). Si bien este autor no analizó el porqué de la predo minancia de este sexo, sí pudo observar que casi el 60% de la muestra tenía reflujo gastroesofágico (RGE) como antecedente. Esto último podría llegar a ser la causa de la estenosis traqueal por lesión de la mucosa y el consiguiente requerimiento de reconstrucción de la vía aérea. El RGE es una de las causas de falla en la decanulación poscirugía. 28 Teniendo en cuenta este hallazgo es menester recordar que el sexo femenino predomina en los pacientes con antecedentes de RGE.29 Si bien este último autor pudo hallar que un gran porcentaje de pacientes de sexo femenino tuvieron fracaso en la decanulación, en su muestra era predominante ese sexo, lo que deja en claro que los pacientes de sexo masculino son aquellos que definitivamente conllevan más riesgos de fallar en el proceso de la decanulación según la bibliografía.
Comorbilidades
Existe un gran predominio de los antecedentes cardiovasculares seguido de antecedentes tóxico-metabólicos en los pacientes que ingresan con TQT tanto a las UTI como a los CDVMR.5,6,30 Por otro lado, Stelfox, en sus dos trabajos publicados en años consecutivos sobre pacientes traqueostomiza dos, observó que los sujetos con enfermedad renal terminal tenían un menor éxito en la decanulación en comparación con pacientes en falla respiratoria crónica.31,32
Hernández y cols. compararon dos grupos de los cuales, en uno se encontraban pacientes con TQT con predominancia de antecedentes neurológicos y dificultad en el manejo de secreciones; en el otro, pacientes con TQT por VMP con predominancia de antecedentes tales como EPOC, diabetes mellitus, enfermedades respiratorias, hipertensión arterial, con un promedio de APACHE II similar de 18 y 19, respectivamente, en donde no se encontró di ferencia significativa en el porcentaje éxito en la decanulación entre ambos grupos, que fue de un 90% y un 85% del total de los pacientes.21
Cabe destacar que, en el análisis multivariado realizado por Scrigna y cols., la presencia de ante cedentes respiratorios se asociaba al fracaso en la decanulación, teniendo en consideración que, en la cohorte de su estudio, en una mayoría, predo minaban los antecedentes neurológicos.6
Las comorbilidades posiblemente tengan un pa pel fundamental en el transcurso de la internación del paciente. Si a esto le sumamos el poseer más de un antecedente, la complejidad en el tratamiento se hace aún más evidente. Tanto los antecedentes respiratorios como los antecedentes neurológicos son aquellos en donde encontramos mayores dificultades en la desvinculación de la ventilación mecánica, así como también en el proceso de la de canulación. Esto puede deberse a la fisiopatología propia de estas comorbilidades, por lo que resulta, para los profesionales tratantes, un gran desafío con miras a lograr el éxito en el tratamiento.
Nivel de conciencia
No hay consenso en la bibliografía sobre cuál es el nivel de conciencia necesario para poder llevar a cabo el inicio del protocolo de decanulación. Como este es un tema muy controversial, dife rentes autores tomaron la decisión de no incluir en el protocolo de decanulación a pacientes que no logren mínimamente tener una colaboración activa utilizando un valor mayor de 8 en la escala de coma Glasgow (GCS).12,19,21,33,34 Villalba y cols. proponen que el estado de conciencia puede ser un factor determinante en el proceso de decanulación si interfiere en la protección de la vía aérea. 4 Sin embargo, Stelfox y cols. llegaron a la conclusión (por medio de una encuesta) de que, si bien el estado de conciencia era uno de los factores deter minantes para tener éxito en la decanulación, no era un requisito imprescindible y fue considerado una variable secundaria. Las principales variables estudiadas fueron tolerancia a la oclusión y efec tividad en la tos.32
Si bien Choate y cols. consideran que el estado de conciencia es un factor predictor de la decanu lación, 35 Bellon y cols., en un estudio donde anali zaron la relación de la alteración crónica del estado de consciencia y la decanulación tomando como herramienta de medición la escala de recuperación de coma revisada (CRS-R), observaron que, sobre un 33% de los pacientes que lograron decanularse y tenían una alteración crónica del estado de cons ciencia, un 40% se encontraba en estado de vigilia sin respuesta (GCS < 8) al momento de la retirada de la cánula de TQT.30 Debido a que la escala de Glasgow no está recomendada para la población de pacientes con alteración crónica de la conciencia.30
Alteraciones estructurales de la vía aérea
Tanto la colocación como la permanencia prolon gada de una vía aérea artificial (VAA) conllevan que el paciente corra riesgos de tener lesiones estructurales, como estenosis, granulomas y tra queomalacia.10 Una de las complicaciones estruc turales más prevalentes al momento de realizar una fibrobroncoscopia antes de la decanulación fueron los granulomas.36,37 Estos pacientes que poseían granulomas en un gran porcentaje tenían una lesión leve de la vía aérea que no superaba la oclusión del 50% de la luz traqueal, por lo que, según Rumbak y cols., en pacientes con buen es tado general no impediría la decanulación exitosa. Además, observó que una lesión es clínicamente importante si obstruye funcionalmente más de un 50% de la luz traqueal, debido a que, si la tráquea tiene un diámetro aproximado de 1,6 cm a 1,8 cm, una lesión de 8 mm (diámetro interno más usado de cánulas de TQT) no ofrecería grandes resistencias para tolerar la ventilación espontánea.38
Por otra parte, algunos autores reconocen la estenosis como una de las complicaciones de ma yor gravedad que, si bien tiene una prevalencia de un 3%-12% de los pacientes con TQT, podría impedir la decanulación dada su difícil resolución quirúrgica o posible progresión si estas ocluyen más de un 50% la luz traqueal.36 Cabe mencionar que Planells y cols. al igual que Epstein y cols. en contraron una asociación de la edad avanzada con el desarrollo de la estenosis traqueal. Además, el número de días con vía aérea artificial mostró ser una variable significativa en el desarrollo de estas complicaciones con una mediana de 84,5 [RIQ; de 49-135,5] días.10,38
Si bien Mathur y cols. observaron que la edad y la duración de los días de TQT eran factores asociados a presentar complicaciones estructurales y dificultar la decanulación, no encontraron corre lación significativa entre el fallo del procedimiento y los hallazgos de la fibrobroncoscopia, por lo que llegaron a la conclusión de que esta herramienta se debe utilizar como parte de la decanulación y no como determinante del proceso.39 Por otra parte, Enrichi y cols. consideran la evaluación endoscó pica de la vía aérea como un factor determinante para el éxito de la extracción de la cánula de tra queostomía.40
Por último, cabe destacar que, si bien la toleran cia a la oclusión de la cánula de traqueostomía no solo depende de la permeabilidad de la vía aérea, varios autores la encontraron como una variable de éxito en el proceso de decanulación. Enrichi y cols. hallaron que combinar una adecuada permea bilidad de la vía aérea evaluada por medio de una endoscopia y un resultado positivo en la prueba de taponamiento de la cánula de traqueostomía se lograba una sensibilidad de un 94,1% y una especificidad de un 94,7% para la decanulación. Cabe aclarar que el estudio por separado de estas variables otorgaba una sensibilidad y especificidad más bajas.40
Por lo tanto, la fibrobroncoscopia conjuntamen te con la evaluación de la oclusión de la cánula de TQT serían las herramientas más útiles para acer carse a lograr el éxito al momento de decanular. La lesión más perjudicial descripta es la estenosis que ocluye más de un 50% de la luz traqueal, ya que impide la decanulación y da lugar solamente a una posible resolución quirúrgica, laserterapia o por vía endoscópica.
Alteración de la deglución y manejo del lago orofaríngeo
Si bien para algunos autores la deglución de ali mentos sólidos, semisólidos o líquidos no es un determinante en cuanto a la decanulación,32,34 para otros investigadores es necesario estudiar de manera prolija y formal esta función con el fin de poder lograr la retirada de la vía aérea artificial con exito.12
En la actualidad, se encuentra muy cuestionado el uso del Blue Dye Test como predictor de éxito en la decanulación debido a que, a pesar de su alta sensibilidad, tiene una baja especificidad, por lo que puede dar falsos negativos.41 Sin embargo, Enrichi y cols., en un estudio realizado sobre pa cientes con lesión cerebral adquirida en un centro posagudo en donde analizaron diferentes variables implementadas en un protocolo de decanulación experimental, llegaron a la conclusión de que el Blue Dye Test en combinación con otros factores, tales como la oclusión de cánula de TQT, evaluación endoscópica de la permeabilidad de la vía aérea y la evaluación instrumental de la deglución, se tendrían que tomar como herramienta de predic ción de la decanulación. Si bien individualmente mostraron valores altos de confiabilidad, cuando se combinaron todas las variables, se halló una mayor sensibilidad (100%) y especificidad (82%) al momento de lograr la decanulación.40
Fernández Carmona y cols., en el año 2012, enumeran múltiples causas producidas por el uso de este dispositivo y se enfocan en las disfagias orofaríngeas en pacientes con TQT. Desarrolla un algoritmo que se debe seguir para el trata miento dificultoso de este tipo de problemática y recomienda la implementación de la videofluo roscopia, la fibroscopia y el tránsito isotópico como herramienta de estudio de pacientes con sospecha de disfagia. Para pacientes sin sospecha, el abordaje es realizado con tinción de azul de me tileno (aclarando su baja especificidad), además de enumerar múltiples estrategias coadyuvante en la evaluación de esta situación con el fin de descomplejizar al paciente.42
Los pacientes traqueostomizados con diagnósti co de EPOC tienen un abordaje complejo, ya que, además de poseer una vía aérea artificial, presen tan una falta de sincronía entre la ventilación y la deglución propia de la enfermedad que se agudiza con la exacerbación de su patología de base.43-45 Las microaspiraciones, sumadas a la presencia de reflujo gastroesofágico, que se encuentra en un 17%-78%, con riesgo de aspiración de contenido gástrico, conllevan a que estos pacientes tengan mayor dificultad en la desvinculación de la ventila ción mecánica y baja tasa de decanulación.6,7 Esto genera un mayor tiempo de uso de la traqueostomía y un incremento en el riesgo de exacerbaciones que aumenta su mortalidad.46
Por lo anteriormente descripto, las pruebas de la deglución serían una herramienta útil para cuando, por algún motivo (patología de ingreso a UTI, antecedentes, tratamientos prolongados de ventilación mecánica invasiva), existe alguna sospecha de broncoaspiración de su saliva. Cabe aclarar, además, que no es requisito fundamental que el paciente deba alimentarse por vía oral para poder decanularse, ya que existen otras vías por las cuales se le puede suministrar el alimento y así permitir su descomplejización.
Duración de la ventilación mecánica
En la muestra analizada de 437 pacientes en el estudio de Sansone y cols. observó que la dura ción de la ventilación mecánica no tuvo un efecto significativo sobre la desvinculación exitosa y la sobrevida a largo plazo, pero sí tendría un efecto nocivo y contraproducente en referencia a la tasa de decanulación, dado que aumenta los días de estadía hospitalaria.47 Siguiendo una misma línea, varios autores pudieron demostrar que la VMP interviene en el fallo de la retirada de la cánula de traqueostomía por diferentes factores. Estos estudios se llevaron a cabo en poblaciones hetero géneas, lo que fortalece este concepto.19,21,26
Las complicaciones de la VMP acarrean efectos negativos indirectos sobre la decanulación. Heidler y cols. proponen que la ausencia de flujo de aire fisiológico a través de la vía aérea superior conduce a un deterioro sensorial por falta de estimulación de los receptores químicos y de presión en la mu cosa laríngea, que, sumado a la presión del balón de neumotaponamiento por períodos prolongados a causa de la dificultad de la desvinculación de la AVMi, alargan los tiempos de vía aérea artificial y complejizan la decanulación.8
Según lo desarrollado, la utilización por períodos prolongados de AVMi complejizan la decanulación, pero no la sobrevida a largo plazo. Puede analizarse que posiblemente la causa de la no decanulación no sea la VMP propiamente dicha, sino el estado crítico o las comorbilidades del paciente que im posibilitarían la desvinculación.
Tos efectiva y fuerza muscular
Ya en el año 1996, Bach demostró que, en pacien tes con insuficiencia respiratoria producida por diferentes causas y etiologías, el pico flujo tosido (PFT) era uno de los factores predictivos más im portantes (conjuntamente con la capacidad vital) para decanular, con el que se obtiene un valor de referencia que debía superar los 160 L/min.48
Si bien la alternancia del sensorio no sería un condicionante en la decanulación,30 en un estudio llevado a cabo en Hong-Kong, evaluaron si el pico flujo tosido inducido (PFTi) en pacientes neuro quirúrgicos con alteración de la conciencia era un predictor de éxito en la decanulación. Obtuvieron como resultado que, de 32 pacientes, se logró de canular con éxito a un 66% con un 2% de recanu lación y un 28% de pacientes indecanulables según sus criterios. Además, encontraron en el análisis multivariado que tener un valor mayor o igual a 29 L/min de PFTi se asocia independientemente al éxito en la decanulación.49
Por otro lado, para objetivar la eficiencia de la tos, Ceriana y cols. utilizaron la presión espira toria máxima (PeMax) con un punto de corte de 40 cmH2O y obtuvieron un 80% de éxito en la de canulación.34 Luego, Hernández y cols. observaron que, para que un paciente pueda ser decanulado, no tendrían que superarse dos aspiraciones de se creciones, con un intervalo de 8 h entre cada una, y debería tenerse en cuenta, además, la calidad de estas.21
En las encuestas realizadas por Stelfox a pro fesionales de la salud, se incluyó esta problemá tica, en donde la eficacia de la tos y el manejo de secreciones conjuntamente con otras variables (estado de conciencia del paciente y tolerancia a la oclusión) eran los factores más importantes en la decanulación del paciente.31,32
Existe una extensa bibliografía publicada que avala que la fuerza tusígena y el buen manejo de secreciones son predictores de éxito en la de canulación.19,26,36,50,51 Sin embargo, Enrichi y cols. encontraron que, en pacientes traqueostomizados, con lesión cerebral aguda, tanto la tos voluntaria como la tos refleja son variables importantes que evaluar, pero no determinantes para la decanula ción. En este trabajo, la evaluación de la tos mostró tener una alta sensibilidad (85%), pero una baja especificidad (31,5%) con un bajo valor predictivo positivo.40
Con respecto a lo antes mencionado, Choate y cols. encontraron que la retención de secreciones y la imposibilidad de eliminación de estas, fueron las principales complicaciones en la falla de la decanulación. Como resultado de su estudio, un 4,8% (39 de 823 pacientes) tuvieron falla en la decanulación, de los cuales, un 60% fallaba por mal manejo de secreciones.35
Cuando hablamos de la evaluación de la fuerza muscular y la tos, posiblemente la PeMax como el pico flujo tosido, estas sean las principales variables que tener en cuenta para decanular un paciente. Son consecuentes del buen manejo de las secreciones, por lo que nos llevaría a pensar que con valores que superen el límite inferior descripto por la bibliografía tendríamos un acercamiento más eficaz para la decanulación.
CONCLUSIÓN
La tolerancia a la oclusión de la cánula de TQT por más de 24 h y un pico flujo tosido mayor o igual a 160 L/min son las variables más determinantes para el éxito en la decanulación. Las alteraciones en la deglución, el estado de conciencia y las altera ciones anatómicas de la vía aérea son aún variables controvertidas al momento de la evaluación del proceso de decanulación. Por otro lado, la edad avanzada, el sexo masculino y la estenosis traqueal con una reducción de la luz mayor del 50% son los factores de riesgo más comunes asociados a la no decanulación.
Cuando las variables predictoras de éxito o de fracaso en el proceso de decanulación con mayor evidencia científica son las que se contemplan al evaluar al paciente, posiblemente sea más fácil reconocer si es factible ese procedimiento o no y, por consiguiente, reconocer la causa que lo impide.
La mayoría de los trabajos estudiados se llevan a cabo en un período de seguimiento relativamente corto. Un seguimiento a largo plazo permitiría conocer mejor aún el impacto de la decanulación en los pacientes.
Es menester poder reconocer nuevas variables que puedan predecir el éxito o fracaso en la de canulación.