Introducción
Las fracturas de metacarpianos y falanges en las manos son frecuentes y la complejidad de su tratamiento varía. La finalidad del tratamiento, incruento o cruento, es lograr una óptima recuperación funcional de la mano, con alineación aceptable de las fracturas, consolidación ósea estable y movilidad sin restricciones.1 Se han descrito múltiples procedimientos con este fin. Las fracturas estables pueden tratarse satisfactoriamente con férulas y movilización temprana controlada. La elección del tipo de tratamiento para las fracturas inestables depende, en gran medida, del tipo y la localización del trazo de fractura. Los tratamientos más frecuentes para las fracturas extrarticulares son: osteosíntesis percutánea con clavijas de Kirschner y fijación con placas y tornillos.2 En la actualidad, no hay consenso sobre el mejor método terapéutico.
La movilización temprana tiene especial importancia, ya que la recuperación de los tejidos blandos puede ser más problemática que la consolidación ósea.3
En los últimos años, se ha descrito el uso de tornillos endomedulares compresivos retrógrados (TECR) por técnica mininvasiva, que representa una opción válida y permite una movilización temprana.2 Se ha evaluado el compromiso de la superficie articular en el sitio de ingreso del tornillo mediante estudios cadavéricos y análisis de tomografías computarizadas 3D que avalan su uso.4,5
El objetivo de este estudio es comunicar los resultados clínicos y radiográficos de pacientes con fracturas extrarticulares de falanges y metacarpianos de la mano, tratados mediante osteosíntesis mininvasiva con TECR.
Materiales y Métodos
Se llevó a cabo un estudio prospectivo no aleatorizado entre noviembre de 2016 y junio de 2019. Se obtuvo el consentimiento informado.
Los criterios de inclusión fueron: 1) pacientes >18 años, 2) fracturas cerradas de metacarpianos, falange proximal y falange media transversales u oblicuas cortas, 3) sin compromiso articular, 4) seguimiento mínimo de 12 meses.
Los criterios de exclusión fueron: 1) fracturas oblicuas largas, espiroideas o articulares, 2) fracturas previas en la misma mano y 3) lesiones asociadas (tendinosas, nerviosas, vasculares, de partes blandas).
La serie estaba integrada por 47 pacientes (45 hombres y 2 mujeres), con 76 fracturas (28 de metacarpianos, 27 de falange proximal y 21 de falange media). Cuarenta y cinco eran transversales; 16, oblicuas cortas; 15 presentaron un tercer fragmento (Figura 1, Tabla 1).
Veintidós pacientes tenían múltiples fracturas en la misma mano. El promedio de edad era de 31 años (rango 18-64). En la mayoría (33 pacientes), el trauma se relacionó con la actividad laboral. La intervención quirúrgica se practicó, en promedio, a los 6.7 días del trauma (rango 3-20). Solo dos especialistas estuvieron a cargo de los procedimientos. Todos los pacientes utilizaron una férula de Zimmer o de yeso posoperatoria hasta el retiro de los puntos de sutura (10-12 días) y comenzaron la movilidad temprana con un terapista ocupacional entre los 5 y 7 días posteriores a la cirugía. Se registró el tiempo de retorno a la actividad habitual (laboral/deportiva). Se establecieron protocolos de evaluación objetiva mediante goniometría y radiografías. Se evaluaron los resultados clínicos y funcionales con goniometría, registrando el rango de movilidad activa total definido como la suma de la flexión activa de las articulaciones metacarpofalángica, interfalángica proximal y distal, menos el déficit de extensión de dichas articulaciones.6 Los resultados se consideraron excelentes si el valor era >150º, buenos de 125° a 149º, regulares de 90° a 124º y malos <90º.
Se evaluaron las radiografías de frente y de perfil tomadas antes de la cirugía, en el posoperatorio inmediato y al final del seguimiento. Se consideró que un resultado era satisfactorio si cumplía con los criterios establecidos por Pun y cols.7 En las fracturas de falange, se consideró tolerable un ángulo <10° en los planos coronal y sagital, sin rotación y, en las fracturas de metacarpianos, un acortamiento <6 mm sin rotación ni angulación de la cabeza. Se utilizó el cuestionario QuickDASH para la evaluación subjetiva al final del seguimiento.8
Técnica quirúrgica
Se coloca al paciente en decúbito dorsal, con el miembro superior en la mesa quirúrgica. Se administra anestesia plexual o asociación de neuroleptoanestesia y anestesia local troncular. Se efectúa una reducción manual controlada bajo radioscopia. Para las fracturas de metacarpianos, se realiza una flexión máxima de la falange proximal, exponiendo la cabeza del metacarpiano. Se hace una incisión transversal de 1 cm, en dicha zona, con una pequeña apertura longitudinal del tendón extensor en la zona central. Se coloca, bajo guía radioscópica, una clavija de Kirschner de 1,0 mm, retrógrada siguiendo el canal endomedular; se continúa con el fresado y la colocación del tornillo de doble rosca canulado, autocompresivo de 3,0 mm, según la técnica habitual, asegurando que la cabeza del tornillo quede completamente por debajo de la línea condral (Figura 2). La longitud máxima disponible de estos tornillos es 40 mm.
El procedimiento para fracturas de falange proximal es similar. Se realiza una flexión máxima de la articulación interfalángica proximal y un abordaje transversal de 1 cm con una pequeña apertura del tendón extensor, exponiendo la cabeza de la falange proximal. Se utilizan tornillos de 2,2 mm. La longitud máxima disponible de estos tornillos es 34 mm.
En los casos de fractura de falange media, el abordaje se realiza sobre la articulación interfalángica distal, con flexión máxima de dicha articulación para exponer la cabeza de la falange media (Figura 3). Se utilizan también tornillos de 2,2 mm.
Durante la colocación del tornillo compresivo, es importante controlar la rotación mediante una compresión lateral y la ausencia de solapamientos digitales al simular el cierre de puño.
Resultados
El tiempo promedio de seguimiento fue de 24.5 meses (rango 12-43). La movilidad activa total promedio fue de 238° (rango 110-280) para todas las fracturas, 253° (rango 205-280) para fracturas de metacarpianos y 229° (rango 110-280) para las de falanges. El tiempo promedio de retorno a la actividad habitual fue de 79 días (rango 21-120). En la evaluación final, todas las fracturas tenían una evolución radiográfica satisfactoria. El resultado final del cuestionario QuickDASH fue 4,5 (rango 0-5). No se registraron complicaciones. Ningún paciente requirió una cirugía secundaria (Tablas 2 y 3). A modo de ejemplo, se presentan casos completos resueltos de fracturas de falanges (Figura 4) y de metacarpianos (Figura 5).
Discusión
Hebert y Fisher popularizaron el uso de tornillos canulados compresivos sin cabeza, principalmente para la estabilización de fracturas de escafoides.9
En los últimos años, diversas publicaciones han comunicado su uso para tratar fracturas extrarticulares de falanges y metacarpianos.2,10,11
Del Piñal y cols. describieron el empleo de dichos tornillos para la osteosíntesis de fracturas extrarticulares de falanges y metacarpianos con técnica mininvasiva retrógrada, y destacan como principal ventaja de esta técnica su capacidad para lograr una fijación estable que permite la movilización temprana y evita la rigidez articular metacarpofalángica e interfalángica que, por lo general, se produce con otro tipo de tratamientos.2
La osteosíntesis con placas y tornillos brinda una excelente estabilidad, pero requiere una mayor disección de tejidos blandos, desperiostización que, a menudo, provoca adherencia tendinosa y cicatricial.12,13 En una serie de 129 pacientes con 157 fracturas de metacarpianos tratadas mediante reducción abierta y osteosíntesis con placa y tornillos, Fusetti y cols. reportaron complicaciones en más de un tercio de los pacientes, que incluían retraso de la consolidación, adherencias tendinosas y de partes blandas, síndrome de dolor regional complejo e infección profunda.14
La osteosíntesis percutánea con clavijas de Kirschner, si bien evita la exposición del foco fracturario y la disección de partes blandas, requiere de tres a cuatro semanas de inmovilización posoperatoria para reducir, al mínimo, el riesgo de infección superficial o profunda de las clavijas, lo que desencadena su retiro prematuro y procedimientos adicionales.11 Hsu y cols. describen, en una serie de 189 pacientes con fracturas de mano y muñeca tratados mediante osteosíntesis percutáneas con clavijas, un 14% de complicaciones menores (infección superficial, edema, migración de las clavijas) y un 3% de complicaciones mayores (seudoartrosis, infección profunda).15
Berg y cols. publicaron un análisis cuantitativo tomográfico computarizado 3D para evaluar el sitio de entrada articular, la superficie articular y el volumen subcondral utilizado en la osteosíntesis de fracturas de cuello de metacarpianos con TECR. Dicho estudio sugiere que la directa visualización del sitio de entrada elimina potencialmente la necesidad de múltiples intentos para conseguir esta premisa, lo cual suele ocurrir durante la osteosíntesis con clavijas percutáneas. Establece que el punto de entrada articular dorsal se encuentra alineado con el canal endomedular y evita el acoplamiento del centro de la base articular a través de la mayor parte del arco del plano sagital. Cumpliendo estos requisitos, la superficie articular de la cabeza del metacarpiano y el volumen subcondral ocupado por el tornillo compresivo son mínimos.5
En un estudio cadavérico, Borbas y cols. establecieron que el daño de la superficie articular causado en el punto de entrada del tornillo en las articulaciones metacarpofalángica e interfalángica proximal es menor que el previamente establecido, cuantificado en 8,5% (tornillos de 3,0 mm) y 4,6% (tornillos de 2,2 mm) en promedio, respectivamente.4
No existen, hasta el momento, publicaciones que describan el impacto a largo plazo del sitio de entrada del tornillo sobre la superficie articular.
Las fortalezas de nuestro estudio son: el diseño prospectivo, la reproducibilidad de la técnica, el número de pacientes incluidos y la homogeneidad de la enfermedad estudiada. Como debilidades, consideramos la falta de aleatorización de la muestra y el acotado tiempo de seguimiento para evaluar potenciales cambios artrósicos articulares atribuidos al sitio de entrada del tornillo. Una futura revaluación de la misma serie de pacientes con análisis tomográfico de las superficies articulares afectadas aportaría claridad respecto a esta coyuntura.