INTRODUCCIÓN
El tubérculo de Lister (TL) es la principal prominencia ósea que presenta el radio distal en su cara dorsal, y constituye una estructura orientativa en el examen físico y quirúrgico que cumple la función de polea del extensor largo del pulgar (ELP), antes que este pivotee para continuar su camino oblicuo hacia el pulgar.1
Desde el punto de vista quirúrgico, nos orienta sobre la ubicación de los compartimentos tendinosos, el nervio interóseo posterior y la articulación radiocarpiana. Sirve de guía, por ejemplo, para realizar los portales artroscópicos, capsulotomías dorsales, la ubicación del ligamento radiopiramidal dorsal, la toma de injertos óseos, los procedimientos de microcirugía, la colocación de clavos o placas en las fracturas del radio distal y de los huesos del carpo.1,2,3
El TL fue abordado, de manera acotada, en la bibliografía internacional y conocer sus variantes contribuye a una mejor semiología e implementación de técnicas quirúrgicas.
Chan y Chong describieron variables anatómicas del TL, mientras que otros autores, como Agir y cols., y Netscher y Hamilton mencionaron diferencias de altura y profundidad de los tubérculos, pero en el contexto de patologías, sin hacer mención a clasificaciones.1,2,4
El objetivo de este estudio fue evaluar, en forma retrospectiva, mediante resonancia magnética (RM) de muñecas las diferentes variantes de los TL y el ELP, y sobre la base de dichos hallazgos, proponer variables a la clasificación establecida.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se llevó a cabo un estudio descriptivo retrospectivo de imágenes de RM en archivos de base de datos, para evaluar los cortes axiales, sagitales y coronales de 1 mm de espesor en las secuencias ponderadas en T1,T2 y supresión grasa/aguas ponderadas en T2.
Se utilizó un resonador abierto específico para imágenes musculoesqueléticas Esaote S.scan de imán permanente de bajo campo: 0,25 Tesla con bobina destinada a mano/muñeca) en un centro médico de la ciudad de La Plata, Buenos Aires, Argentina, entre el 1 de marzo de 2019 y el 10 de noviembre de 2019.
Los criterios de inclusión fueron RM de muñeca de pacientes sanos (cortes axiales, sagitales y coronales de 1 mm de espesor), >18 años, sin fractura de muñeca o del carpo, previa o actual. Los criterios de exclusión fueron antecedente de fractura de muñeca o fractura en el momento de la RM, antecedentes de osteomielitis, alteración congénita del radio, artritis reumatoide o cualquier otra enfermedad degenerativa y alteraciones técnicas de la RM o de los observadores.
Consideramos como base los tres tipos de TL propuestos en la clasificación de Chan y Chong: tipo 1 (pico radial mayor que el pico cubital), tipo 2(picos radial y cubital de la misma altura) y tipo 3 (pico radial menor que el cubital o ausente).1
En los cortes, se analizaron el TL, la altura de los picos radial y cubital, el ángulo, la longitud del TL, la profundidad de los valles y la altura del tabique. A su vez, se evaluó el ELP, analizando la altura, el espesor, la superficie y la presencia o no de inflamación asociada.
Todas las RM fueron evaluadas por dos observadores, médicos, traumatólogos y cirujanos de mano (JMS y JFG), quienes analizaron caso por caso las variables antes mencionadas.
RESULTADOS
Se evaluaron 500 RM de muñeca (378 derechas y 122 izquierdas) que cumplieron los criterios de inclusión en 328 mujeres y 172 hombres, con un promedio de edad de 42 años (rango 18-87). Sobre la base de los hallazgos, realizamos una subclasificación de los tipos de TL, desprendida de la clasificación de Chan y Chong, y obtuvimos 11 subtipos diferentes.
Clasificación de los TL
Tipo 1: Pico radial mayor que el pico cubital
1A: El pico radial es redondeado y es mayor que el cubital, que también termina en un pico redondeado.
1B: El pico radial es redondeado y mayor que el cubital, que en este caso, es mucho menor que el pico cubital tipo 1A y termina con una forma más alargada.
1C: El pico radial es alto y termina redondeado o en punta, pero no es seguido del pico cubital, sino que presenta un largo valle hasta finalizar en un pico pequeño cubital.
1D: El pico radial es mayor que el cubital, pero ambos picos terminan en punta.
1E: El pico radial es redondeado y no presenta un pico cubital, en donde el valle engloba al tercero y cuarto compartimento.
1F: El pico radial es en punta y no presenta pico cubital, en donde su valle engloba al tercero y cuarto compartimento.
2A: El pico radial y el cubital tienen la misma altura >1 mm.
2B: El pico radial y el cubital tienen la misma altura <1 mm y >0,5 mm.
2C: El pico radial y el cubital tienen la misma altura, pero <0,5 mm.
3A: El pico radial es menor que el cubital.
3B: No hay pico radial con un pico cubital prominente.
En la Figura 1, se muestra un esquema de los tipos de TL. En la Figura 2, se presentan imágenes de RM de los diferentes tipos de TL.
Encontramos 411 TL tipo 1, 58 tipo 2 y 26 tipo 3, y el más frecuente fue el tipo 1B. La altura promedio fue de 2,4 mm (rango 0,2-5,1). La longitud tuvo un promedio de 4,4 mm (rango 1,5-17). El ángulo promedio fue de 114° (rango 68-172). El tabique tuvo una altura promedio de 0,5 mm (rango 0,1-3).
La altura promedio del ELP fue de 2 mm (rango 0,3-3,9); el espesor promedio, de 2 mm (rango 0,3-4) y la superficie promedio, de 4,1 mm (rango 1,5-9,9). Hasta un 26,6% de los procesos inflamatorios comprometieron el ELP; el subtipo 1F (pico radial en punta y sin pico cubital, en donde su valle engloba al tercero y cuarto compartimento) fue el que, con más frecuencia, tenía inflamación en el tercero y cuarto compartimento, mientras el menos relacionado con este hallazgo fue el tipo 2B (picos radial y cubital de la misma altura <1 mm y >0,5 mm) (Figura 3 y Tabla).
DISCUSIÓN
En este estudio, se evaluaron, en forma retrospectiva, las imágenes de RM de muñecas en pacientes previamente sanos, con el objetivo de establecer diferentes variables del TL y el ELP, buscando parámetros que contribuyan a su aplicación clínica.
Hay pocos estudios publicados que aborden la descripción del TL y su anatomía. Algunos autores evaluaron la dimensión y profundidad de los valles de los TL, aunque en el contexto de complicaciones quirúrgicas o postraumáticas.2,3,4,5,6
Benson y cols. describieron como primera causa de rotura del ELP en pacientes operados de fractura de radio a la penetración de los tornillos por la cortical dorsal a nivel del TL. Sugieren evaluar el TL antes de la cirugía para evitar imágenes radioscópicas erróneas.7
De Maeseneer y cols. describieron los tipos de tubérculo utilizando la ecografía y la disección cadavérica. Señalan que, cuando el ELP discurría entre ambos picos de igual magnitud (radial y cubital), la incidencia de rotura era más alta.8En este sentido, Perugia y cols. reconocieron una alta incidencia de rotura del ELP para este tipo de tubérculo, asociada quizás a la microinestabilidad que tiene el ELP en el valle, sumado a la inflamación crónica producto del roce.9
Park y cols. dividieron el radio en zonas seguras y no seguras, tomando al TL como el punto de referencia. Evaluaron el diámetro anteroposterior del radio en toda su circunferencia y concluyeron en que el TL es la de mayor seguridad para el emplazamiento de tornillos más largos.10
Chan y Chong propusieron una clasificación en tres tipos de TL con dos subtipos cada uno, y un total de seis variables.1 En nuestra casuística, reconocimos cinco subtipos diferentes agregados a las seis variables descritas por tener en cuenta. Fueron 11 subtipos de TL, y el más frecuente fue el tipo 1 (pico radial mayor que el pico cubital). Entre estos, la variable 1B (pico radial redondeado y mayor que el cubital, que, en este caso, es mucho menor que el pico cubital del tipo 1A y termina con una forma más alargada) es la más frecuente. A su vez, hallamos que hasta un 26% tenía inflamación del ELP.
Las fortalezas de este estudio son la valoración de una muestra de pacientes homogénea, una cantidad de RM acorde y la evaluación a cargo de dos especialistas diferentes. Asimismo, las debilidades son su diseño retrospectivo, el uso de un resonador de 0,25 Tesla que no permitió obtener imágenes de máxima calidad. Muchas imágenes de RM fueron excluidas por no ponernos de acuerdos ambos especialistas y haber obtenido tantos subtipos que volvieran compleja la clasificación propuesta.
CONCLUSIONES
Es de suma importancia conocer la anatomía y las variantes del TL para los cirujanos de mano y miembro superior, ya que sirve como punto de referencia anatómico. Proponemos una ampliación a la clasificación de Chan y Chong, abriendo un abanico de tipos de TL por conocer y su relación con el ELP y con la inflamación del tercero y cuarto compartimento.