INTRODUCCIÓN

Se define evento adverso (EA) como un efecto nocivo no intencional producido en una persona como resultado de procedimientos médicos de diagnóstico, tratamiento o profilaxis; y daño, como lesión física no intencional resultante de la atención médica recibida, que requirió de controles, tratamiento u hospitalización adicionales o que derivó en la muerte del paciente. Se trata, por ejemplo, de hemocultivos positivos, reingreso a quirófano o reinternación dentro de los 30 días del alta.

Uno de los pilares de la medicina actual es la seguridad del paciente. A fin de lograr dicho objetivo, se deben mejorar los procesos dirigidos a disminuir la ocurrencia de EA y, consecuentemente, del daño. Para ello se torna fundamental recolectar datos objetivos, es decir, medir lo que se pretende mejorar.

Dentro del proceso de atención del paciente en el sistema de salud pública de la provincia de Buenos Aires, un gran déficit corresponde al control de calidad de atención. La auditoría médica, en especial la de historias clínicas (HC), no representa una prioridad ni es una práctica habitual en dichas instituciones. Uno de los principales motivos es que la auditoría tradicional demanda recurso humano y tiempo, ya que requiere al menos de un profesional por cada especialidad dedicado a esta tarea a jornada completa y los hospitales públicos provinciales no están en condiciones de afrontar ese gasto.

La intervención sanitaria consistió en aplicar una herramienta de auditoría en una institución que carecía de mecanismo alguno de control de calidad de atención y en evaluar luego los resultados para eventualmente promover su utilización sistemática. La intervención se realizó sin gasto monetario y con escaso recurso humano, teniendo en cuenta la situación de los hospitales públicos bonaerenses.

Es importante efectuar un seguimiento del proceso de atención hospitalaria a través del tiempo. Con el fin de planificar estratégicamente la labor de los equipos de salud con los recursos disponibles, se hace necesario el uso de herramientas como la aquí presentada.

El Global Trigger Tool (GTT) es una herramienta para auditoría de HC desarrollada en 2003 por el Institute for Healthcare Improvement (IHI)^1-4. Se trata de un sistema que utiliza disparadores o gatillos para detectar EA en una revisión retrospectiva de una muestra aleatoria de HC y produce resultados en forma de datos duros, generando indicadores que permiten medir la evolución en el tiempo de la calidad de atención.

Numerosos trabajos concluyen que la herramienta GTT es eficaz y eficiente para la detección de EA en comparación con otros métodos de similares objetivos.Classen⁵ en Estados Unidos, Rutberg en Suecia⁶ y Carnevali⁷ en Bélgica consignan buenos resultados. En España, en un trabajo llevado a cabo sobre 291 HC, Guzmán-Ruiz⁸ reporta 149 EA. También en España, Pérez-Zapata⁹ concluye que la GTT detecta 3 veces más EA que el conjunto mínimo básico de datos, mientras Harkanen¹⁰ en Finlandia, Banqueri en

España¹¹, Sam en Malasia¹² y Xu en China¹³ muestran resultados similares. En Latinoamérica, el uso del GTT no se encuentra difundido. En Brasil, en un trabajo efectuado sobre 240 HC, Giordani¹⁴ detectó 44 EA.

En Argentina, hay informes sobre su uso en las instituciones privadas del Grupo Austral¹⁵ y en el Hospital El Cruce de Florencio Varela. En el Hospital Austral, en un estudio de 3 años y sobre un total de 210 HC auditadas con este método, se consignaron 83 EA frente a apenas 4 con el Sistema Regional de Vigilancia en Salud Pública¹⁶. El trabajo publicado sobre El Cruce¹⁷ informó el hallazgo mediante el GTT de 557 EA en 352 pacientes de este hospital bonaerense.

Dadas las características de la herramienta, pasible de ser adaptada y utilizada en el corto plazo en la provincia de Buenos Aires, se realizó la experiencia a lo largo de 2019 en el Hospital Zonal General de Agudos Manuel Belgrano con el objetivo de probar su factibilidad y utilidad.

MÉTODOS

El GTT se focaliza únicamente en los EA asociados a acciones (comisión) y excluye los temas relacionados con la atención deficiente (omisión). Por lo tanto, la herramienta detecta EA por comisión con daño físico en el paciente y excluye por definición el daño psicológico.

De acuerdo con la metodología del GTT del IHI¹, se recomendó conformar un grupo de revisores con un equipo único de tres personas: dos revisores primarios (RP), encargados de la búsqueda de disparadores propiamente dicha, y un jefe de equipo. Los RP no necesariamente debían ser médicos, sino que su función podía también asignarse a otros integrantes del equipo de salud como supervisores de enfermería, técnicos, etc. El jefe de equipo debía ser un médico con amplios conocimientos y experiencia en el manejo de la herramienta y trayectoria dentro de la institución, lo que le proporcionaría familiaridad con el manejo de las HC en el hospital. Se propuso que el mismo equipo permaneciera en su puesto durante un año, al cabo del cual sería reemplazado por otro equipo convenientemente entrenado. En el presente caso los RP fueron dos técnicos radiólogos y el jefe de equipo, un jefe de guardia.

Siempre siguiendo la metodología propuesta por el IHI, el tiempo de revisión de cada HC no debía superar los 20 minutos. Este límite temporal y la selección al azar fueron diseñados para obtener un abordaje por muestreo, que se demostró suficiente para evaluar el trabajo en las instituciones^{1 547} y cumplir los objetivos de la auditoría.

Se auditaron 20 HC mensuales del siguiente modo: Se obtuvo del sistema informático del hospital una planilla donde, divididos por especialidades, estaban volcados los datos de los pacientes internados en el mes (número de HC y días de internación inclusive). A continuación, utilizando una herramienta informática (generador aleatorio de números), se realizó una selección aleatoria estricta de 20 HC, que fueron examinadas por separado por cada uno de los RP. Cuando estos detectaban un trigger, la HC se revisaba en profundidad con el objeto de establecer si ese disparador se correspondía con un EA, es decir, con un evento derivado de la acción del equipo de salud que provocaba daño al paciente.

La cifra de EA detectados en la revisión junto con otras variables (como los días de internación de los pacientes, tanto los auditados como la suma total en el mes, el total de pacientes ingresados y la cantidad de HC auditadas) se volcaron a una planilla en papel para posteriormente realizar los cálculos destinados a obtener indicadores de tres clases:

En forma independiente a la auditoría por disparadores, pero también de modo paralelo y complementario, se conformó la Comisión Interdisciplinaria de Historias Clínicas. Esta comisión se ocupó de controlar que las HC cumplieran las normas legales y metodológicas correspondientes, establecidas por la legislación nacional y provincial vigente, interactuando permanentemente con los equipos de salud de todo el hospital.

RESULTADOS

En el Hospital General de Agudos Manuel Belgrano se auditaron 240 HC a lo largo de 2019, a razón de 20 mensuales, que fueron seleccionadas en forma aleatoria según la metodología ya descripta. Se hallaron 70 EA a lo largo del año: 56 (80%) en el primer semestre y 14 (20%) en el segundo. Los indicadores se muestran gráficamente en los gráficos 1,2, y 3.

GRÁFICO 1 Eventos adversos cada 1000 días/paciente. 

GRÁFICO 2 Eventos adversos cada 100 admisiones. 

GRÁFICO 3 Porcentaje de admisiones con eventos adversos. 

En los tres gráficos mencionados se observa una alta incidencia de EA en el primer trimestre del año, seguida por un marcado descenso de los tres indicadores en marzo-abril y niveles relativamente bajos hasta diciembre.

DISCUSIÓN

Todos los gráficos muestran una mejora general de los indicadores y un descenso marcado en el período marzo-abril. Cabe destacar que, como se trató de una auditoría retrospectiva a 30-60 días, el personal de salud tomó conocimiento de ella en marzo de 2019, es decir, cuando se comenzaron a revisar las HC de enero. También en marzo empezó a actuar activamente la Comisión de HC, generando recomendaciones y seminarios de información y actualización, y difundiendo los detalles de la auditoría en curso.

Estos hechos fueron fundamentales para el importante descenso de los EA registrados a lo largo del año. Los indicadores de resultados que se muestran en este trabajo apoyan la hipótesis de que el control de calidad acompañado de medidas generales y de seguimiento produce mayor toma de conciencia y es por sí solo importante para mejorar la calidad de atención.

Paralelamente, a partir de recomendaciones tempranas de la auditoría, la dirección del hospital tomó la decisión de generar, publicar o actualizar protocolos de diagnóstico y tratamiento de las patologías más frecuentes. Estos protocolos se realizaron en forma parcial y, aunque algunos de ellos se aplicaron durante el año, no se completaron en su totalidad, por lo que se estima tuvieron una incidencia menor en los resultados señalados.

Resulta entonces fundamental controlar la calidad de atención en las instituciones sanitarias.

El presente trabajo demuestra que en el Hospital Belgra-no, situado en el primer cordón del conurbano bonaerense, es posible implementar esta metodología con escaso costo y buenos resultados. Sobre la base de la experiencia realizada en el hospital, en términos generales la herramienta desarrollada por el IHI¹ es viable en los hospitales públicos provinciales, ya que presenta cualidades que la hacen única: es fácil de aprender y aplicar; insume poco tiempo y recurso humano; no requiere un aporte económico adicional para su realización; posee mayor sensibilidad que otros métodos para detectar EA; es económica desde el punto de vista costo-beneficio porque permite disminuir las reinternaciones, reoperaciones, etc.; es beneficiosa para el paciente en cuanto a la mejora de su seguridad; y es beneficiosa también para el equipo de salud porque permite detectar y corregir errores.

Por lo antes expuesto, es altamente factible implementar en un corto plazo una auditoría de HC basada en el método GTT en los hospitales de la provincia de Buenos Aires.