Comunicación breve

Hepatectomía en dos tempos con resección colorrectal simultánea abierta en el tratamiento multmodal de las metástasis hepáticas de origen colorrectal

Two stage hepatectomy with simultaneous open colon resecton for multmodal treatment of colorectal liver metastases

 

Gustavo A. Nari, José Layún, Lino Molina, Luis Barrionuevo, Elías Ortega, Alesio López

Servicio de Cirugía del Hospital Tránsito Cáceres de Allende. Córdoba. Argentina

Los autores declaran no tener conflictos de interés

Correspondencia: Gustavo A. Nari

e-mail: gusnari@hotmail.com

Recibido el 03 de marzo de 2017
Aceptado el 17 de julio de 2017

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RESUMEN

Antecedentes: los mejores resultados ante la presencia de metástasis (Mtis) hepáticas de origen co-lorrectal los ofrece la resección hepática. Aproximadamente el 50% de los pacientes afectados de cáncer de colon y recto presentará metástasis hepáticas en el transcurso de la enfermedad. Un grupo de pacientes con metástasis bilobares consideradas irresecables o marginales hace un tempo pueden, en la actualidad, ingresar en protocolos de resecabilidad con estrategias que involucran resecciones hepáticas escalonadas en dos tempos con quimioterapia neoadyuvante o sin ella.
Objetivo: mostrar los resultados obtenidos en 3 pacientes con metástasis bilobares de origen colorrectal sometidos a este protocolo con el distintivo de la resección simultánea colónica en el primer paso.
Material y métodos: se presentan tres pacientes tratados con una estrategia quirúrgica en dos tiempos por metástasis hepáticas simultáneas de origen colorrectal. Se analizan los datos demográficos, del tumor y los correspondientes a las resecciones.
Resultados: los tres pacientes pudieron completar el tratamiento. No hubo mortalidad operatoria. No hubo morbilidad en el primer paso de la resección y sí hubo una complicación en el segundo paso. La supervivencia tene una mediana de 16,3 meses y un período libre de enfermedad de 10,6 meses. Hubo recurrencia en un solo paciente.
Conclusión: la estrategia en dos tempos con resección simultánea en el primer paso es segura. Ofrece una alternativa de curación a estos pacientes o en su defecto una franca prolongación de su sobrevida cuando se la asocia a quimioterapia u otras estrategias.

Palabras clave: metástasis colorrectal, hepatectomía en dos tempos.

ABSTRACT

Background: the best Results for hepatic metastasis of colorectal cancer are ofered by hepatic resecton. Approximately 50% of patentis with colon and rectum cancer will develop liver metastases in the course of the disease. Bilobular metastases, previously considered to be unresectable may be treated by two stage stage liver resecton with or without neoadjuvant chemotherapy.
Objective: to describe the Results upon treatment of bilobular colorectal metastases with a two stage strategy in which a simultaneous colon resecton was done at the first stage.
Material and methods: three patentis were treated with a two stage strategy for simultaneous hepatic metastases of colorectal cancer. Demographic, tumor, and resecton data were analyzed.
Results: all three patentis were able to complete the treatment. No operative mortality occurred. There was no morbidity during the frst step of the resecton while a complicaton was seen during the second step. Survival and disease free tme were 16.3 months and 10.6 months, respectively. To date, recurrence was seen in only one patent.
Conclusion: the two stage strategy with simultaneous colon resecton in the frst step is safe and may ofer a chance for cure or a prolongaton of survival when associated with chemotherapy or other treatment strategies.

Keywords: colorectal metastases, liver resecton.

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Introducción

La resección hepática sigue siendo la mejor al-ternativa en el tratamiento de las metástasis de origen colorrectal. La seguridad de estas resecciones asociada a una mejoría en los resultados de los agentes quimioterápicos ha permitido que con estrategias de tpo multmodal un mayor número de pacientes con enfermedad considerada irresecable o "marginal" puedan acceder al tratamiento quirúrgico. En el año 2000, el equipo del Hospital Paul Brousse¹ propuso las hepatectomías en dos tempos o "two stage" para resolver tumores hepáticos que por su número y localización eran considerados irresecables. En ese trabajo, los autores proponen como objetivo de la primera hepatectomía hacer posible una segunda con carácter curativo; para esto plantean dos alternativas, la resección del mayor número de metástasis o la limpieza del lóbulo menos afectado seguido de quimioterapia y selección del paciente que sería sometido a una segunda hepatectomía entre aquellos que respondían a la quimioterapia o tenían enfermedad estable. El tempo de esta segunda resección estaba supeditado al tempo que requería la regeneración hepática. En 2004, el equipo de Daniel Jaeck² propone la limpieza de un lóbulo con la manipulación del fujo portal (embolización) para favorecer la hipertrofa compensadora del futuro remanente hepático y la consiguiente disminución de los riesgos de insuficiencia hepática posoperatoria en el segundo tempo quirúrgico.

Posteriormente algunos autores sugirieron que la ligadura de la vena porta del hemihígado para resecar en el segundo paso lograba una hipertrofa de características similares a la lograda con la embolización^3,4.

Con el incremento de la experiencia, las hepa-tectomías en dos tempos se transformaron en parte del arsenal terapéutico para el tratamiento de las metástasis hepáticas de origen colorrectal.

El objetivo de este trabajo es presentar los resultados obtenidos en 3 pacientes sometidos a estrategias de resecciones en dos tempos.

Material y métodos

Se presentan 3 pacientes sometidos a estrategia de resección hepática en dos tempos. Los pacientes frmaron el consentmiento informado una vez que comprendieron los procedimientos a los que serían so-metidos. La decisión de ingresarlos a un protocolo de resección en 2 tempos fue tomada en un comité de tumores.

Técnica operatoria: el primer tempo quirúrgico con-sistó en el abordaje de la glándula hepática con la resección de las lesiones del lóbulo izquierdo y ecografia intraoperatoria para garantzar, en lo posible, la ausencia de lesiones residuales en esa región. Se efectuó ligadura de la vena porta del hemihígado derecho. En el primer paso se trató de realizar la menor disección posible a nivel hiliar y hepático apuntando a disminuir las dificultades de una posible segunda resección. Posteriormente se efectuó la resección de la patología colorrectal.

El segundo tempo consistó en la resección del hemihígado derecho con la enfermedad residual. Las resecciones hepáticas se efectuaron con la técnica denominada "kellyclasia". En las resecciones limitadas realizadas en el primer paso se utlizó la técnica del "t-rabuzón". La resección derecha del segundo tempo se efectuó ligando la arteria hepática derecha y el conducto hepático derecho inicialmente, mientras que la ligadura de la vena suprahepática derecha se efectuó de forma transparenquimatosa.

Los datos evaluados fueron: sexo, edad, localización del tumor primario y datos inherentes a su estadio y resección, volumen del futuro remanente he-pático (FRH) preoperatorio y posterior primer paso con tomografia computarizada multicorte con inyección de contraste intravenoso (I.V.), uso de quimioterapia inte-rresecciones, complicaciones y su gravedad según la clasificación de Dindo-Clavien⁵, estancia hospitalaria en días, uso de alcoholización o radiofrecuencia, nuevas resecciones, sobrevida y período libre de enfermedad en meses. En caso de fistula biliar se utlizó la clasificación del Internatonal Study Group of Liver Surgery (IS-GLS)⁶ y en caso de insuficiencia hepática posoperatoria las clasificación del 50/50⁷.

Resultados

En los últmos 8 años fueron intervenidos por un solo cirujano 83 pacientes por metástasis de origen colorrectal con un notorio incremento de casos en los últmos 4 años, lo que motivó que en los últmos 3 años se decidiera avanzar en procedimientos de mayor complejidad como las resecciones en dos tempos.

En los últmos 3 años fueron sometidos a una hepatectomía en 2 tempos 3 pacientes, los 3 fueron de sexo masculino con una mediana de edad de 58 años. En los 3 pacientes se realizó quimioterapia neoadyuvante con 3 ciclos de FOLFOX con respuesta parcial según el RECIST 1.1. Todos los pacientes hicieron adyuvancia.

En dos pacientes, la resección colónica fue seguida de anastomosis primaria y los 3 pacientes durante la primera resección fueron incluidos en un programa ERAS. Los datos demográficos así como algunos de los datos referentes al tumor primario se muestran en la tabla 1. Los márgenes de la resección colónica estuvieron libres al examen patológico; en los 3 pacientes fue un adenocarcinoma moderadamente diferenciado y en los 3 hubo invasión vascular, infltración perineural y permeación linfática. El promedio de días entre la primera y la segunda cirugía fue de 59; en un solo paciente se efectuó un ciclo de quimioterapia en el intermedio de las cirugías. No hubo morbimortalidad en el primer tempo quirúrgico, mientras que, en el segundo, uno de los pacientes presentó una evisceración aguda que requirió una nueva intervención al 4^o día de posopera-torio (complicación tpo IIIb de Dindo y Clavien), en la que se le reparó la eventración con técnica mixta con malla y procedimiento de Cloteau-Premont (morbilidad de 33,3%). En los 3 pacientes se utlizó la maniobra de Pringle en el segundo tempo; en uno de ellos se utlizó una hanging maneuver a la hora de efectuar la hemihepatectomía derecha. Dos pacientes recibieron transfusión de una y dos unidades de sangre, respectivamente. Los márgenes de las resecciones hepáticas del primero y segundo paso estuvieron libres de tumor en todos los casos. No hubo mortalidad en el segundo tempo. La mediana de supervivencia es de 16,3 meses con un período libre de enfermedad de 10,6 meses. Un paciente presentó una recurrencia de 3 lesiones a los 11 meses de la 2^a cirugía y fue nuevamente resecado de dos de ellas y la 3^a lesión fue alcoholizada por no contar en ese momento con la posibilidad de realizar radiofrecuencia y por la dificultad técnica para resecarla; en este mismo paciente hubo recurrencia pulmonar y hepática 7 meses después de la rehepatectomía. En las tablas 2 y 3 se presentan algunos datos inherentes a las resecciones hepáticas.

Discusión

Las resecciones hepáticas continúan siendo el procedimiento más eficaz en el tratamiento de las metástasis de origen colorrectal. El advenimiento de estrategias multmodales ha logrado prolongar la sobrevida de los pacientes e incrementar el número que accede a esta posibilidad. Entre las estrategias que permiten incrementar las posibilidades se encuentran aquellas que involucran la resección en dos tempos⁸.

Adhiriendo a esta tendencia desde hace 3 años incorporamos la aplicación de las hepatectomías en dos tempos para nuestros pacientes con metástasis hepáticas de origen colorrectal. Los tres pacientes recibieron quimioterapia de conversión; en los 3 se realizó volumetría hepática con una mediana para el FRH de 30%, pese a lo cual decidimos incluirlos en el proceso porque consideramos que el 30% con lesiones y con quimioterapia preoperatoria corren el riesgo de desarrollar un episodio de insuficiencia hepática en el posoperatorio de la segunda resección. Durante la primera resección no tuvimos morbimortalidad y los 3 pacientes fueron incorporados en un programa ERAS⁹. Algunos autores referen una morbilidad de entre el 11 y el 17% para la primera resección con mortalidad prácticamente nula¹⁰, mientras que Torzilli y col.¹¹ referen una mortalidad del 0,8% en la primera resección pero no informan si hubo resecciones simultáneas que pudieran incrementar la morbimortalidad. El promedio de lesiones resecadas en el primer paso en nuestros pacientes fue de 3,6 lesiones; creemos que, en la medida en que uno pueda lograr la resección completa de las lesiones, su número no debe ser una limitante. Por otra parte, el uso de la ecografia intraoperatoria es de gran ayuda, aunque a pesar de su uso se considera que en alrededor de un 5% de los pacientes existen "mis-sing" metástasis que favorecerán una recaída¹². En otro sentido, algunos autores hallaron que los pacientes con tumores colorrectales tpo Dukes C y de sexo masculino tenen mayor incidencia de recaída temprana a nivel hepático, mientras que aquellos que tenen metástasis con un tamaño mayor de 3,6 cm y más de 2 lesiones desarrollan un mayor porcentaje de recurrencia sistémica¹³.

 

En el intervalo entre la primera y la segunda resección utlizamos quimioterapia en un solo paciente; su uso a nuestro entender presenta ventajas y desventajas que hacen que aún sea discutida. Como ventaja podemos entender que el uso de quimioterapia puede evitar la progresión de la enfermedad en este período de tempo y evitar que un paciente quede sin chances de completar el tratamiento; como desventaja puede hacer invisibles lesiones pequeñas y favorecer la recurrencia posoperatoria en el FRH. El promedio de días entre la primera y la segunda resección fue de 59 días, lo que no difere de lo informado en la bibliografia^8,13, mientras que el incremento del FRH posligadura de la vena porta tuvo una media de 41% principalmente a expensas del segmento IV.

La segunda resección pudo realizarse en los tres pacientes. La mayoría de los autores referen que esta puede llevarse a cabo en entre el 76 y el 87%^14,15 de los casos; probablemente con el aumento de nuestra experiencia tengamos pacientes con progresión intra-tratamiento que no puedan acceder a la segunda resección y nuestros porcentajes se aproximen a los de series con más volumen. Los tres pacientes fueron considerados R0. Diferentes autores informan cifras entre 58 y 79% donde logran este tpo de resección^2,15; es probable que el porcentaje R0 obtenido tenga una relación importante con la selección de pacientes.

Uno de nuestros pacientes presentó en el po-soperatorio una evisceración aguda que requirió una nueva intervención, que representó la única complicación. No tuvimos mortalidad a los 90 días; aunque varios autores referen una mortalidad de 2,5 % durante la segunda hepatectomía, esta no difere de la de las hepatectomías mayores. El tempo de estancia hospitalaria tuvo una media de 8,3 días, que no difere de lo publicado⁸.

Cuando analizamos la sobrevida, nuestros pacientes tenen a la fecha una sobrevida de 16,3 meses en promedio y un período libre de enfermedad de 10,6 meses. Algunos autores informan una sobrevida a 3 años del 50 al 84%^2,14,15, mientras que otros referen una supervivencia a 5 años de entre el 32 y el 64%¹¹. Al igual que lo que pensamos de las resecciones R0, es probable que la supervivencia dependa de la selección de los pacientes.

Es importante destacar que aquellos pacientes que logran completar los dos pasos de resección tenen una sobrevida mayor que aquellos que no completaron el tratamiento¹¹; por otra parte aquellos pacientes que no han sido incluidos en ningún protocolo resectivo te-nen una sobrevida escasa, lo que estmula a incorporar a través de quimioterapia de conversión a la mayor cantidad de pacientes. En otro sentido y atendiendo a los buenos resultados obtenidos con las re-resecciones hepáticas, esta estrategia debe contarse como una posibilidad. Nosotros la hemos utlizado en un enfermo que, aun con recurrencia de la enfermedad, tene una sobrevida de 28 meses en muy buen estado general. Se están implementando nuevas estrategias que aceleran el tempo entre la primera y la segunda resección (ALPPS), donde en el momento de la primera cirugía y ligadura portal se realiza la partición hepática¹⁶. El fundamento es que, después de la partición, se estmula de una manera más rápida la hipertrofa del FRH per-mitendo acortar el tempo intercirugías. Inicialmente, este procedimiento tuvo alta morbimortalidad, que ha ido disminuyendo con el aumento de la experiencia. Aún quedarían por resolverse el aumento de las recurrencias tempranas y valorar adecuadamente la madurez de los hepatocitos regenerados¹⁷.

En conclusión, a pesar de ser una experiencia pequeña, nuestros resultados coinciden con la literatura y nos impresiona que las resecciones en dos tempos son factbles, prolongan la supervivencia de los pacientes y la morbimortalidad no difere de la que se registra en las que se hacen en un solo tempo. Todos estos factores permiten un aumento del número de pacientes que pueden beneficiarse y que antes eran considerados irresecables.

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