Introducción

Se conoce como tratamiento no operatorio (TNO) del traumatismo abdominal al que se indica en los pacientes con lesiones abdominales para no intervenirlos quirúrgicamente. Se trata de una conducta dinámica cuyo objetivo ha sido disminuir el número de laparotomías innecesarias y sus complicaciones¹.

En el traumatismo abdominal cerrado, el bazo es el órgano más frecuentemente lesionado, con una incidencia que varía entre el 30 y 45%². El enfoque diagnóstico y terapéutico de estos pacientes ha tenido un cambio y una evolución importante en los últimos años, desde la exploración física hasta la tomografía computarizada (TC) para el diagnóstico², y desde la esplenectomía reglada a todos los pacientes independientemente del grado de la lesión, hasta el tratamiento conservador. Este último implica un tratamiento conservador con modalidad no invasiva (TCNI), con la observación y seguimiento, y el tratamiento conservador invasivo del bazo (TCI), como la esplenectomía parcial, la embolización, el uso de adhesivos biológicos y la esplenorrafia.

En la actualidad, la conservación del bazo, tanto mediante el TCNI como la cirugía conservadora, parecería ser la modalidad terapéutica más aceptada en los casos de traumatismos cerrados y penetrantes que afectan a este órgano¹.

En el momento actual existe evidencia a favor de la realización de esta conducta en centros de alta complejidad, que cuenten con recurso humano capacitado y recurso tecnológico adecuado. Las condiciones para la seguridad de los pacientes y que definen los límites para las indicaciones del TNO son la disponibilidad del quirófano las 24 horas, de TC helicoidal, banco de sangre y posibilidad de realizar una arteriografíaembolización⁴.

No existen en el ámbito nacional protocolos preestablecidos para el manejo de este cuadro ni bibliografía que recomiende su implementación, en centros de complejidad menor que no reúnan los requisitos necesarios de recurso humano e infraestructura, que permitan instaurar la modalidad de un tratamiento conservador no invasivo, como tampoco estudios de evidencia aceptable que los avale.

Esta publicación tiene como objetivo describir los resultados del tratamiento TCNI de pacientes atendidos por traumatismo abdominal cerrado con lesión esplénica en un centro que no reúne la infraestructura total necesaria que se describe en la bibliografía para implementar esta modalidad terapéutica.

Material y métodos

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, de corte transversal de una serie de casos ingresados, durante el período comprendido entre 2012 y 2022, con diagnóstico de ingreso de traumatismo abdominal con lesión esplénica, y ecografía y/o tomografía computarizada con contraste intravenoso que sugiriera traumatismo esplénico. Se excluyeron de este estudio aquellos pacientes con traumatismo abdominal abierto y aquellos con traumatismo abdominal cerrado sin EFAST (Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma) de ingreso. Las variables que se registraron fueron: edad, sexo, tiempo de evolución al ingreso, estado hemodinámico al ingreso, signos peritoneales al ingreso, presencia de indicación quirúrgica inicial, grado de lesión tomográfica, grado de hemoperitoneo, lesiones asociadas menores, días de internación, sector de internación, necesidad de transfusiones y causas de finalización de TCNI.

Se consideró como indicación quirúrgica inicial la inestabilidad y anormalidad hemodinámica, el peritonismo abdominal y lesión asociada grave. Se consideró lesión asociada grave aquella que, por su presencia, indica la conducta quirúrgica inicial como lesión de víscera hueca y/o lesión vascular, excluyendo al traumatismo encefalocraneal grave (TEC grave). Se clasificó como lesiones asociadas menores a aquellas lesiones asociadas al traumatismo esplénico que, por su menor gravedad, no requirieron un tratamiento quirúrgico mayor y/o no interfirieron en el seguimiento del TNO, excluyendo también, de esta categoría, al TEC grave y considerándolo como categoría única. Se clasificó el hemoperitoneo ‒según el número de espacios abdominales con líquido libre‒ en leve (1-2 espacios), moderado (3-4 espacios) y grave (más de 4 espacios).

Se utilizó la clasificación tomográfica de lesión esplénica de la Asociación Americana de Cirugía del Trauma (The American Association for the Surgery of Trauma-AAST)⁵.

Los pacientes internados en sala general tenían un seguimiento estricto de 24 horas por médicos residentes de primero y segundo año de Cirugía General, y por el cirujano general jefe de Sala de Cirugía de 8 a 14 horas; luego el seguimiento era realizado por el médico residente de Cirugía General de guardia de primero a cuarto año, junto al cirujano general de guardia. En la unidad de terapia intensiva, el seguimiento estaba a cargo del médico terapista, el médico residente de segundo año de Cirugía y el cirujano jefe de Sala de Cirugía.

Para la recolección de datos se utilizó la base de datos estadísticos del Servicio de Cirugía General Access Office® y la base de datos estadísticos hospitalarios SISC® (Sistema Integrado de Supervisión de Centrales). Para el análisis estadístico se utilizó el programa IBM SPSS Statistics® (International Business Machines - Statistical Package for the Social Sciences).

Se relacionaron variables como: grado de lesión esplénica, lesiones asociadas, grado de hemoperitoneo, asociación a TEC grave, lugar de internación con el éxito de TNO, utilizando prueba estadística Chi² (Chicuadrado de Pearson) y, cuando el recuento esperado fue superior al 20%, se utilizó la prueba V de Cramer para asociación de variables politómicas.

Se consideraron significativas aquellas pruebas con un valor de p < 0,05; el intervalo de confianza fue del 95%.

Resultados

En el período de 10 años ingresaron 102 pacientes con diagnóstico de traumatismo abdominal cerrado con lesión esplénica, con una media de edad de 31 años; 90 eran varones (88,2%).

En el momento del ingreso hospitalario 84 tenían menos de 48 horas desde el momento del traumatismo, mientras que 12 ingresaban en el intervalo entre las 48 horas-7 días y, en 6 casos, la consulta era posterior a los 7 días. La frecuencia de la cinemática del traumatismo se describe en la Tabla 1. Al ingresar, la mayoría presentaba estabilidad hemodinámica (94,1%) y ausencia de signos peritoneales (76,5%), por lo que se les indicó TNO modalidad TCNI. Del total, 30 casos presentaban al menos una indicación quirúrgica inicial por lo cual no se les indicó TNO y el tratamiento inicial fue quirúrgico. De los pacientes a los que se les instauró TCNI (72 pacientes), en el 66,6% (48) de los casos el tratamiento resultó exitoso, mientras que tuvieron que ser intervenidos en el 33,3% de los casos por su fracaso, de los cuales 18 casos fueron causados por peritonismo abdominal, y 6 casos por peritonismo abdominal e inestabilidad y anormalidad hemodinámica. De los pacientes que tuvieron que ser intervenidos porque el TCNI no fue exitoso, el 100% fue intervenido entre las 24 y las 48 horas del ingreso. En todos ellos el tratamiento quirúrgico fue la esplenectomía. De los pacientes en quienes se instauró TCNI, el 5,9% (6) requirieron transfusión como parte del tratamiento.

Al ingresar, todos los pacientes tenían realizado un EFAST. De ellos, a 12 (11,8%) no se les realizó tomografía por presencia de contraindicaciones y/o indicaciones quirúrgicas de urgencia, mientras que a los restantes 90 (88,2%) se le realizó tomografía computarizada con contraste intravenoso para diagnosticar y categorizar el grado de lesión.

Del total, 24 (23,5%) pacientes presentaban lesión grado I, 42 (41,2%) grado II, 18 (17,6%) grado III y 6 (5,9%) grado IV. En los estudios imagenológicos, 30 (29,4%) pacientes no presentaban hemoperitoneo asociado mientras que 30 (29,4%) presentaban hemoperitoneo leve, 24 (23,5%) pacientes presentaban hemoperitoneo moderado y 18 (17,6%) hemoperitoneo grave.

En 54 casos (52,9%) se asociaban a otras lesiones menores producto del traumatismo, mientras que en 48 casos (47,1%) la lesión esplénica se presentó como única. De aquellos casos que se asociaban a otras lesiones menores, 30 casos (29,4%) se asociaban a una lesión, 12 (11,8%) a dos lesiones y 12 (11,8%) a tres lesiones; solo el 4,9% (5 casos) se asociaron a TEC grave. Las lesiones asociadas menores presentadas fueron: fractura costal única, fracturas costales múltiples, neumotórax simple, fractura única de hueso de miembros, fractura expuesta de tibia, hemotórax unilateral, heridas cortantes de partes blandas, fracturas faciales, traumatismo ocular.

La media de días de internación para pacientes con TCNI exitoso fue 5 días. Del total de pacientes ingresados, en 96 casos (94,1%) el seguimiento fue realizado en una sala de internación general, y 6 (5,9%) requirieron terapia intensiva.

La asociación entre las distintas variables con el éxito del TCNI se detallan en la tabla 2.

Discusión

Al analizar la serie de pacientes con traumatismo abdominal cerrado con lesión esplénica se encontró que quienes que con mayor frecuencia se atendieron fueron aquellos con cinemática de alta energía⁶ como moto/auto y que, según los resultados, el éxito del TCNI fue alto y tuvo una relación directa con el grado de lesión tomográfica y el grado de hemoperitoneo como se describen en estudios similares^7,9. En cambio, no pudo demostrarse que la asociación del traumatismo esplénico a lesiones menores, traumatismos múltiples o TEC grave contraindique la modalidad terapéutica conservadora, pero sí tiene una asociación estadística significativa y podría contribuir a la falta de éxito de este tratamiento. Por otro lado, podemos mostrar que el éxito terapéutico del TCNI pudo asegurarse mediante cuidados mínimos con complejidad media y baja en una sala de internación general en un hospital, siempre que tenga seguimiento estricto por el equipo médico-quirúrgico.

A pesar de no contar nuestro hospital con un sector de hemodinamia 24 horas, como se asegura en el Manual de Cirugía del Trauma¹ que debería tener, y según el cual se rige nuestro protocolo de atención, el éxito del TCNI con seguimiento y observación, tuvo un porcentaje de fracaso bajo, similar al informado por Toro y col. en su estudio, que se instauró en un centro con Servicio de hemodinamia⁷.

Es por lo antes mencionado que consideramos de gran importancia el porcentaje de éxito del TCNI aplicado en nuestro centro, a pesar de no contar con los recursos humanos y tecnológicos, según la bibliografía existente, para aplicar esta modalidad de TNO.

Se abre, entonces, el interrogante de la real eficacia de la modalidad TNO con medidas invasivas, como también de los límites que pone la bibliografía para la aplicación de un tratamiento conservador, temas que escapan a los objetivos de este estudio y que podrían ser abordados en futuros trabajos. Así también, consideramos brindar bases para establecer protocolos estandarizados en la atención de esta patología en centros de baja y media complejidad que determinen condiciones en las cuales deben ser atendidos estos pacientes.