INTRODUCCIÓN

El hemoperitoneo (HP) en diálisis peritoneal (DP) es una complicación cuya incidencia oscila entre 6,1% y 8,4% (1,2). La presencia de sangre en la cavidad abdominal puede tener implicaciones en la viabilidad de la técnica debido al efecto inflamatorio y fibrótico de la propia sangre (3). La causa más frecuente de HP es el sangrado relacionado con la menstruación o la ovulación, por lo que es más común en mujeres (4). El HP puede ser leve, moderado o grave, siendo éstas últimas causadas principalmente por quistes ováricos, hepáticos o renales rotos, además de traumatismos relacionados con el catéter de DP (1). Menos frecuente es la presentación de HP de origen retroperitoneal; estas presentaciones son el resultado de inflamación y sangrado peritoneal subsiguiente o patología de la cavidad retroperitoneal (5). El tumor estromal gastrointestinal (GIST) benigno de estómago, de subtipo fusocelular, es una neoplasia mesenquimal CD117 positiva (6) que se localiza principalmente en el estómago (60 - 70 %), seguida del duodeno (20 - 30 %), colon o recto (< 5 %), y esófago (< 2 %); sin embargo, pueden ser encontrados en todo el tracto gastrointestinal, (7) así como en omento, mesenterio o retroperitoneo (8). Se ha reportado que los GIST tienen una prevalencia del 1% de todos los tumores gastrointestinales, pero representan al 80% de los sarcomas de este sistema. Sin embargo, se plantea que su prevalencia es mayor, debido al largo tiempo de evolución y diagnóstico tardío (9). Estos tumores tienden a ser asintomáticos, motivo por el cual, su diagnóstico es generalmente incidental, al realizar una endoscopia o prueba de imágenes al paciente (8). En Barcelona, España, (3) se revisaron los casos de HP en pacientes en DP, no relacionados con la colocación del catéter peritoneal ni con cirugía abdominal, en un periodo aproximado de 14 años, encontrándose una incidencia de 17%. Otro estudio en Hong Kong (10), reportó una incidencia de HP del 8.4%, en un periodo de 10 años. En ambos estudios, la causa más frecuente fue la menstruación retrógrada en mujeres y desconocida en hombres. Un estudio realizado en Illinois, EE. UU., (11) menciona otras causas menos frecuentes, como patologías intraperitoneales y de origen retroperitoneal, como hematoma del músculo psoas, ruptura de várices retroperitoneales en la cavidad peritoneal en cirróticos, ruptura de los ganglios linfáticos retroperitoneales por metástasis o durante la quimioterapia, o ruptura de un aneurisma aórtico. En diversos estudios reportados, no se menciona al GIST como causa de hemoperitoneo en pacientes en DP. Se presenta el caso de una paciente en diálisis peritoneal, con GIST, como diagnóstico diferencial de hemoperitoneo, que cursó con evolución desfavorable.

CASO

Paciente mujer de 56 años, con antecedente de Enfermedad Renal Crónica (ERC) en (DP) continua ambulatoria durante 2 años. Ingresó a emergencia por dolor abdominal, náuseas, vómitos y disminución en el drenaje de líquido peritoneal de 5 días de evolución. Se evidenció incremento del dolor abdominal al infundir líquido de DP, además de drenaje sanguinolento, sospechándose peritonitis, por lo que se procedió a la toma de muestras (Tabla 1) y se inició tratamiento con antibióticoterapia empírica, además de cambio de modalidad de terapia de reemplazo renal a hemodiálisis. (Figura 1)

Tabla 1: Resultados de los diversos exámenes aplicados al paciente

Figura 1: Tomografía abdominal. Se observa masa lobulada en cola de páncreas, posterior a fondo y cuerpo gástrico sin infiltración. (59x44x64 cm)

Por persistencia del dolor y evolución clínica desfavorable, la paciente ingresó a laparotomía exploratoria, donde se evidenció tumor sangrante, dependiente de la pared posterior de estómago, de bordes bien definidos y delimitados, por lo que se procedió a la resección del mismo (Figura 2).

Figura 2: Resección del tumor de la pared posterior del estómago para posterior estudio

El resultado anatomopatológico (Figura 3) fue: tumor gastrointestinal (GIST) benigno de estómago de subtipo fusoceular, con inmunohistoquímica: CD117 (+), actina de músculo liso (positivo focal), S100 (negativo).

Figura 3: Biopsia de la pared posterior del estómago

La evolución postquirúrgica de la paciente fue desfavorable, con requerimiento de transfusiones sanguíneas por persistencia de sangrado. Presentó deterioro progresivo del estado nutricional, mala tolerancia a hemodiálisis con inestabilidad hemodinámica, empeoramiento del estado clínico, por lo que tres semanas después de su ingreso la paciente falleció.

DISCUSIÓN

Los tumores estromales gastrointestinales (GIST) constituyen el grupo más común de tumores mesenquimales, pero no son de frecuente presentación. Tienen un amplio espectro de manifestaciones clínicas, cursando también como asintomáticos (12). La mayoría de estos tumores tienen mutación en el protooncogén cKIT (CD117), cuya detección confirma el diagnóstico (13), como en el presente caso. Barreda et al (en Perú) (14), reportan al GIST con una prevalencia de 0,6%, mayor en mujeres, siendo una causa poco común de hemoperitoneo; mencionan, además que la resección total del tumor se asocia a mejor pronóstico de sobrevida. En otro estudio, Valenzuela et al (3), describieron que los pacientes en DP que desarrollan HP moderado y grave cursaron con alguna patología intraabdominal como causa, sin que se haya descrito al GIST como una de ellas, como en el caso presentado. Tse (2), presentó una serie de casos de 549 pacientes, de los cuales 21 (3.8%) cursaron con episodios de HP recurrente; sin embargo, concluye que no presentaron efectos significativos a largo plazo en la supervivencia del paciente, episodios de peritonitis o falla de la ultrafiltración. Manrique (12), describe una serie de casos con 131 pacientes GIST, encontrando dentro de los factores de mejor pronóstico: haber recibido tratamiento quirúrgico, menor tamaño tumoral, así como estadio tumoral localizado, entre otros. Greenberg et al (⁴), reportan dos casos de hemoperitoneo de causa poco frecuente, y describieron el grado de repercusión clínica de acuerdo con la causa de HP, sin que se mencione al GIST. En la paciente que reportamos, el HP tuvo implicancia clínica de gravedad, con evolución desfavorable y desenlace fatal. Se concluye que, a pesar de no ser una causa frecuente de HP, el tumor estromal gastrointestinal debería ser considerado como parte del diagnóstico diferencial en pacientes en DP, así como en la población general.

Recibido en su forma original: 5 de abril de 2022

Corregido: 2 de noviembre de 2022

Aceptación final: 20 de enero de 2023