Introducción

El dolor abdominal agudo es una causa frecuente de consulta en los departamentos de emergencia; por su parte, la apendicitis aguda constituye la causa más común de dolor en hemiabdomen inferior y el diagnóstico más frecuente en pacientes jóvenes ingresados en emergencia por cuadro agudo de abdomen¹. La apendicectomía es uno de los procedimientos más comúnmente realizados por los cirujanos generales^2,3. El riesgo de desarrollar apendicitis en el transcurso de la vida alcanza un 7% aproximadamente, pero es infrecuente en los extremos de la vida, con un pico de incidencia máximo entre en los 15 y 30 años, predominando en el sexo masculino⁴.

La apendicitis aguda, a pesar de ser la primera causa de abdomen agudo, continúa siendo difícil de diagnosticar en algunos casos, sobre todo en aquellos en que no se presenta con síntomas característicos. Esta dificultad ocasiona retraso en el diagnóstico y por lo tanto en el tratamiento, aumentando la morbimortalidad^5,2.

Los estudios de imagen más comúnmente utilizados en los casos de sospecha de apendicitis aguda son la ecografía abdominal, la tomografía computarizada y la resonancia magnética⁶.

En los casos en que existen dudas diagnósticas, la ecografía abdominal es una herramienta útil, accesible, repetible, de bajo costo, fácil realización, que se toma en la cama del paciente; se ha comprobado que es altamente específica y sensible y ha demostrado ser costo-efectiva^2,7.

Los hallazgos descriptos en la literatura sugestivos de apendicitis son apéndice con un diámetro transverso mayor de 6 mm, engrosamiento de la pared, pared no compresible y grasa hiperecogénica periapendicular⁸. La desventaja de la ecografía es que se trata de un estudio dependiente del operador y cuya sensibilidad y especificidad pueden variar según el técnico⁹. En los casos en que la ecografía abdominal no sea concluyente, la tomografía computarizada es el estudio para considerar, pero tiene como desventaja que no estar disponible en algunos centros, es ionizante y puede producir efectos secundarios por el uso de medio de contraste, retrasando muchas veces el inicio en el tratamiento^6,8.

Tradicionalmente se ha descripto que el diagnóstico y la cirugía tempranos son fundamentales para evitar ciertas complicaciones, como abscesos, peritonitis y sepsis; a su vez, las apendicectomías en blanco o negativas no están exentas de complicaciones, de ahí el valor de los estudios de imagen⁸. El uso de estudios de imagen ha demostrado favorecer, además, una reducción en la frecuencia de apendicectomías innecesarias y apendicitis evolucionadas, mejorando por lo tanto los protocolos diagnósticos y la calidad asistencial^9,10.

El objetivo de este trabajo fue valorar el rendimiento de la ecografía abdominal en el diagnóstico de apendicitis aguda en un centro asistencial de salud de tercer nivel de atención.

Material y métodos

Se llevó a cabo un estudio de prueba diagnóstica, cuyos datos fueron recogidos en forma retrospectiva y longitudinal.

La población estuvo constituida por los pacientes que consultaron por dolor en fosa ilíaca derecha de entre 3 y 90 años y presentaban un cuadro clínico típico de apendicitis aguda y aquellos en los cuales, si bien el cuadro no era típico, existía la sospecha de apendicitis aguda. A todos se les realizó ecografía abdominal y fueron seguidos hasta contar con resultado de anatomía patológica, en el período febrero de 2016 hasta febrero de 2018.

Se excluyeron los casos de pacientes con dolor en fosa ilíaca derecha, pero no sospechosos de apendicitis, pacientes con apendicectomía previa, así como los cuadros sospechosos a los que no se les realizó ecografía abdominal y aquellos que fueron operados sin ecografía previa. La ecografía fue realizada por un especialista en imagenología entrenado, especialmente, en valoración de cuadros dolorosos de fosa ilíaca derecha.

Se consideraron criterios de diagnóstico ecográfico de apendicitis cuando se cumplió al menos uno de los siguientes criterios: apéndice engrosado con diámetro mayor de 6 mm, apendicolito, ausencia de compresibilidad e inflamación de la grasa periapendicular (Fig. 1). Se consideraron como hallazgos negativos: no visualización del apéndice, apéndice visible y compresible, apéndice con diámetro menor de 6 mm.

Figura 1 Secuencia ecográfica modo B con sonda lineal, donde se ve la base del apéndice cecal normal (flecha negra) y apéndice inflamado no compresible (punta de flecha) en sentido distal a apendicolito (flecha blanca). 

Aquellos con diagnóstico clínico y ecográfico de apendicitis fueron operados. Aquellos con cuadros dudosos y ecografía sin elementos sugestivos de ésta, fueron mantenidos en observación. En los que persistió la sintomatología se optó por la cirugía. En todos los casos operados se contó con el resultado del estudio anatomopatológico. Se utilizaron mediana y rango intercuartílico para la descripción de datos cuantitativos continuos. Se analizó la sensibilidad, especificidad, así como el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo de la ecografía abdominal en el diagnóstico de apendicitis aguda.

Para el análisis de estos datos cualitativos, que buscan la presencia o ausencia de la enfermedad y resultado positivo o negativo de la ecografía, se utilizaron tablas de doble entrada. Se empleó la prueba de chi2 para comparación de proporciones. Se consideró estadísticamente significativo un valor p < 0,05. Se utilizó software Open Epi^®, Emory University.

Resultados

Se analizaron 113 pacientes, de los cuales 63 (55,8%) eran de sexo femenino y 50 (44,2%) de sexo masculino. La mediana de edad fue 19 años (RIQ 12- 30) con una edad mínima de 3 años y una máxima de 90 años. La ecografía fue positiva para el diagnóstico de apendicitis en 32 pacientes (28,3%) y fue negativa en 81 pacientes (71,7%). De los pacientes con ecografía positiva, fueron operados 30 pacientes (93,7%) y fue confirmada la enfermedad por anatomía patológica; los 2 pacientes (6,3%) restantes no fueron operados (Tabla 1).

Tabla 1 Tabla de contingencia que muestra los resultados de la ecografía en 113 pacientes según el diagnóstico de apendicitis. 

De los pacientes con ecografía negativa se operaron 23 (28,4%), en los cuales se confirmó la enfermedad en 14 (17,2%) Fueron operados 53 pacientes (46,9%); en 44 (38,9%) de estos se constató la enfermedad; en 9 pacientes (7,96%) el apéndice estaba sano, y entre estos pacientes, la ecografía había sido negativa para apendicitis. (Tabla 2)

Tabla 2 Tabla de contingencia que muestra los resultados de la ecografía en los 53 pacientes operados. 

De los 44 pacientes que presentaron apendicitis, 35 presentaron una apendicitis edematosa, 5 flemonosa, 3 gangrenosa y en 1 se constató un plastrón apendicular. Según el estadio anatomopatológico de la enfermedad, la ecografía fue positiva en 26 pacientes que presentaron edematosa, 3 en la etapa flemonosa, todos negativos en la gangrenosa y positiva en el plastrón apendicular. No existió variación en la sensibilidad según el estadio anatomopatológico.

Los valores de rendimiento diagnóstico de la ecografía en esta serie pueden observarse en la Tabla 3. Se tomó como cifra de referencia para el cálculo del VPP/VPN la prevalencia global a nivel mundial que asciende al 8%. Con dicho ajuste, el valor predicativo positivo desciende a 66,3%. La ecografía presentó, además, un 6,3% (2/32) de falsos positivos y un 17,2% (14/113) de falsos negativos.

Tabla 3 Rendimiento de la técnica diagnóstica ecografía para detectar apendicitis. 

Discusión

El diagnóstico de apendicitis aguda continúa planteando dificultades para los cirujanos en los Servicios de Urgencia, a pesar del incremento en el número de pruebas diagnósticas, especialmente de imagen que pueden realizarse, y sobre todo en los casos en que el examen físico y el laboratorio no son concluyentes⁵.

Actualmente, el uso de pruebas de imagen se ha convertido en una gran ayuda para el diagnóstico de apendicitis aguda y se ha visto una gran reducción en el número de apendicectomías en blanco así como también de apendicitis complicadas, lo que mejora los indicadores en la calidad asistencial^8,11.

La estrategia en el uso de imágenes puede ser debatible; en algunos centros se utiliza la ecografía como primer estudio de imagen en cuadros sospechosos de apendicitis, mientras que en otros se utiliza directamente la tomografía¹². La ecografía continúa siendo un estudio muy útil en el diagnóstico de pacientes con sospecha de apendicitis; cuenta con una sensibilidad entre 59 y 96 % y especificidad entre 83y 98%, teniendo la ventaja además de su alta disponibilidad y bajo costo¹³.

Los resultados obtenidos en el presente estudio en cuanto a la sensibilidad y especificidad son similares a los publicados en la literatura extranjera; en la sensibilidad se encuentra el rendimiento más bajo debido al intervalo de confianza amplio que presenta en nuestra serie. Los valores predictivos positivo y negativo también están acordes con la literatura, pero vimos que disminuyen su valor si los ajustamos a la prevalencia de la enfermedad en este caso a nivel mundial.

Se ha visto, además, según recomendaciones en guías internacionales, que realizando una correcta combinación entre los hallazgos ecográficos y la valoración clínica y humoral puede aumentar significativamente la sensibilidad y especificidad de la ecografía¹⁴. Esto disminuye la necesidad del uso de la tomografía.

Es de destacar que la ecografía constituye el primer estudio de imagen para solicitar en población pediátrica, y tiene una sensibilidad y especificidad similar a la descripta para los adultos. A su vez, algunos estudios, en un esfuerzo por tratar de evitar el uso de la tomografía en niños y/o la admisión hospitalaria innecesaria, han demostrado y descripto la presencia de signos secundarios de apendicitis que pueden ayudar en el diagnóstico, como la presencia de líquido en región cecoapendicular, líquido libre, engrosamiento de grasa periapendicular, congestión de asas delgadas y adenopatías¹⁵. Un diagnóstico y tratamiento oportuno son las mejores herramientas para obtener buenos resultados en la población pediátrica también¹⁶.

La utilidad de la ecografía también se ha demostrado en pacientes ancianos en quienes puede existir mayor dificultad para reconocer el cuadro de apendicitis aguda¹⁷. La sensibilidad para el diagnóstico de apendicitis aguda ante la presencia de signos secundarios ronda alrededor del 40% y la especificidad del 90%¹⁸. Si bien antes se consideraba que el diagnóstico de apendicitis era clínico, con el tiempo se ha demostrado la utilidad de los estudios de imagen en cuanto al diagnóstico, disminuyendo por tanto el número de apendicectomías negativas, sobre todo en los pacientes que presentan un cuadro dudoso o atípico^19,20.

Como conclusión podemos afirmar que la ecografía abdominal constituye un estudio útil que puede asistir al diagnóstico de apendicitis en casos dudosos y ayudar en la toma de decisiones. Asimismo, constituye un complemento útil del examen clínico y puede desempeñar un papel relevante en aquellos cuadros con clínica dudosa, pero sospechosa de apendicitis.